Фтизиатрия - кейс 75 — задача № 75
Пациентка И., 28 лет обратилась к врачу-фтизиатру
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка И., 28 лет обратилась к врачу-фтизиатру
Жалобы
* повышение температуры до 38°С преимущественно в вечернее время;
* ночная потливость;
* одышка при умеренной физической нагрузке;
* общая слабость;
* отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет страдает ревматоидным артритом по поводу чего год назад начала получать терапию ифликсимабом (препарат группы ингибиторов фактора некроза опухоли). Туберкулезом ранее не болела. Последнее рентгенологическое обследование органов грудной клетки проводилось 6 месяцев назад, патологии не выявлено. Заболела постепенно, когда в течение 1 месяца стали нарастать признаки интоксикации. Стала отмечать утомляемость во 2-ой половине дня. 2 недели назад появилась одышка при умеренной физической нагрузке, температура стала подниматься к вечеру до субфебрильных цифр. Появилась боль за грудиной, которая через 2-3 дня исчезла. Лечилась народными средствами. Обратилась к терапевту, при рентгенологическом исследовании найдены изменения, направлена к фтизиатру. Установлен периодический контакт с больным туберкулезом (проживающим отдельно), у которого выявлена множественная лекарственная устойчивость возбудителя (к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу).
В поликлинике проведено обследование больной.
В общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 52 мм/ч, содержание лимфоцитов – 12%.
Исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат.
Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – папула 5 мм.
Проведена обзорная рентгенограмма органов дыхания.
Анамнез жизни
Работает воспитателем в детском саду.
Проживает с матерью и сыном 14 лет в 3-х комнатной благоустроенной квартире.
Вредных привычек не имеет.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. Вес 48 кг, рост 174 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. Частота дыханий – 18 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкуторно – укорочение легочного звука под правой лопаткой и по подмышечным линиям, здесь же не прослушивается дыхание. В остальных отделах легких перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты инструментальных методов обследования
Эхокардиографическое исследование
В области перикарда определяется свободная жидкость. Расхождение листков перикарда составляет 3,5 см.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Патологии не выявлено
Дополнительная информация
При нарастании явлений гидроперикарда, учитывая клинические признаки угрозы тампонады сердца, пациентка в экстренном порядке была транспортирована в кардиологический центр, где ей проведен перикардиоцентез. Получено 430 мл соломенно-желтой жидкости, проведен ее анализ жидкости.
*Результат*: жидкость прозрачная, цвет светло-желтый, удельный вес 1020, белок 40 г/л, реакция Ривальта +, лимфоциты 85%, нейтрофилы 15%, сахар 2,4 ммоль/л, кислотоустойчивые бактерии при микроскопическом исследовании не обнаружены.
Результаты исследований
Исследование перикардиальной жидкости на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ не обнаружена
Посев перикардиальной жидкости на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Выделена культура МБТ – 1 колония
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Туберкулезный перикардит МБТ+
Дополнительная информация
Через 4 недели противотуберкулезной терапии по МЛУ режиму получен результат теста лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из перикардиальной жидкости. Выявлена устойчивость к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, офлоксацину, капреомицину. Чувствительность к канамицину, циклосерину, протионамиду, парааминсалициловой кислоте.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографическое исследование
- эхокардиографическое исследование
Профилактика осложнений туберкулёзного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулёзе ВГЛУ. Самым информативным методом выявления считают эхокардиографическое исследование.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев перикардиальной жидкости на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста; исследование перикардиальной жидкости на ДНК МБТ методом ПЦР
- посев перикардиальной жидкости на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
При подозрении на туберкулез выполняется исследование перикардиальной жидкости на кислотоустойчивые микобактерии методом прямой микроскопии, на ПЦР с целью обнаружения ДНК МБТ, посевы на жидкие и плотные питательные среды на микобактерии туберкулеза.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Перикардиты. 2022
(1)
Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - исследование перикардиальной жидкости на ДНК МБТ методом ПЦР
Рекомендовано при подозрении на туберкулезный перикардит выполнять молекулярно-биологическое исследование перикардиальной жидкости на микобактерий туберкулеза, определение ДНК микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости методом ПЦР с целью обнаружения ДНК МБТ
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Перикардиты. 2022
(1)
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Туберкулезный перикардит МБТ+
- Туберкулезный перикардит МБТ+
Перикардит — воспаление оболочек сердца инфекционной или неинфекционной природы. Он может быть самостоятельным и единственным проявлением какого- либо инфекционного заболевания, в том числе и туберкулёза, но чаще является осложнением общего распространённого инфекционного или неинфекционного процесса.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: угроза тампонады сердца
- угроза тампонады сердца
Удаление экссудата производят при угрозе тампонады сердца или при значительном сдавлении полых вен с развитием вторичных осложнений
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
У пациентки установлен периодический контакт с больным туберкулезом (проживающим отдельно), у которого выявлена множественная лекарственная устойчивость возбудителя (к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пре-ШЛУ
- пре-ШЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии пре-ШЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и хотя бы одному препарату группы фторхинолонов или неизвестной ЛЧ к лекарственным препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском пре-ШЛУ возбудителя.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин в дозе 1,0
- левофлоксацин в дозе 1,0
Рекомендуется назначение левофлоксацина, в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза при достоверном подтверждении лекарственной чувствительности к лекарственным препаратам группы фторхинолонов по данным микробиологического (культурального) в автоматизированной системе (полученным перед началом лечения) или молекулярно-биологического метода (полученным двукратно до начала лечения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
При назначении бедаквилина рекомендуется назначение левофлоксацина в дозе 1,0 г (доказанная безопасность их совместного применения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Рекомендуется в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с предполагаемой или сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя для подавления микробной популяции
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Рекомендуется лечение пациента по режиму химиотерапии пре-ШЛУ туберкулеза проводить длительностью не менее 20 месяцев:
* интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов: аудиограмма ежемесячно
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье
- парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье
Пункцию перикарда проводят по парастернальной линии слева в четвёртом или пятом межреберье или под мечевидным отростком, иглу ведут вверх на верхушку сердца.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Профилактика осложнений туберкулёзного перикардита включает в первую очередь раннюю диагностику этой патологии при туберкулёзе ВГЛУ. Для профилактики формирования сращений, констриктивного синдрома и "панцирного сердца" на ранних этапах лечения необходимо применять глюкокортикоиды
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)