Педиатрия (специалитет) - кейс 499 — задача № 499
На приеме у участкового педиатра школьник 16 лет с мамой
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приеме у участкового педиатра школьник 16 лет с мамой
Жалобы
Боли в животе в эпигастральной области, ночные боли, отрыжка кислым, тошнота.
Анамнез заболевания
Впервые боли в животе возникли год назад после употребления фастфуда. Мальчик проснулся рано утром из-за болей в животе, тошноты с кислым привкусом. После этого эпизода ребенок в течение месяца строго соблюдал диету, состояние нормализовалось, жалобы прекратились. В дальнейшем ребенок стал жаловаться (в основном весной и осенью) на боли в животе с локализацией в эпигастрии, которые возникали через 2-3 часа после приёма пищи и прекращающиеся после еды. Боли сопровождались тошнотой и отрыжкой кислым содержимым желудка. Ребенок строго соблюдал режим питания и диету, на этом фоне симптомы купировались самостоятельно. Настоящее ухудшение развилось 7 дней назад, когда боли стали беспокоить в ночное время. Соблюдение диеты не привело к улучшению состояния ребенка. Лекарственные препараты самостоятельно не принимали, решили обратиться к врачу в районную поликлинику.
Анамнез жизни
* Ребенок от I физиологически протекавшей беременности. Роды I срочные, физиологичные. Масса тела при рождении 3500 г, длина 53 см. Рос и развивался нормально.
* Грудное вскармливание до 4 мес, далее искусственное, прикормы введены в 4,5 мес. (гречневая каша и кабачок). С 1 года переведен на общий стол. Режим питания и диету последние 6 мес. не соблюдает.
* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем. Перенесенные заболевания: ветряная оспа в возрасте 6 лет.
* Аллергологический анамнез отягощен.
* Семейный анамнез отягощен патологией ЖКТ: у мамы хронический гастродуоденит.
* Учится в 10 классе лицея, занимается профессионально боксом.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, t тела 36,3°C. Рост 1.70 м, вес 65 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски, влажные, эластичные. Зев не гиперемирован. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД – 18 в мин. Тоны сердца ясные, звонкие, ритмичные, ЧСС – 75 уд.в мин., АД – 115/75 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом тотально, живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Со слов ребенка, стул ежедневный, оформленный коричневого цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| ПОКАЗАТЕЛЬ | РЕЗУЛЬТАТ | НОРМЫ |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 5,2 | м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 159 | м. 130-160 + ж. 120-140 |
| Гематокрит (HCT),% | 0,42 | м. 0,40-0,48 + ж. 0,36-0,44 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,92 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,2 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,6 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 2 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 60 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 4 |
| 1-5 | Базофилы, % | |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 32 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 8 |
| м. 2-10 + ж. 2-15 |
Кал на скрытую кровь
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | Реакция на скрытую кровь | Отрицательно |
| Отрицательно | === |
13С-уреазный дыхательный тест
| === | Параметр | Результат |
| Референсные значения | ДОВ | ↑ 20.00‰ |
| 0.00-3.00‰ | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатели | Результат |
| Референсные значения | АСТ | 40 |
| 0-37 е/л | АЛТ | 45 |
| 0-41 е/л | Креатинкиназа | 250 |
| до 270 ед/л | ЦИК | 98 |
| 30-90 МЕ/мл | СРБ | 14 |
| 0-10 ед | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом
Пищевод свободно проходим. Слизистая оболочка пищевода розовая. «Зубчатая линия» прослеживается равномерно. Кардия смыкается полностью, перистальтика активная. В желудке немного мутного содержимого. Складки обычного калибра, хорошо расправляются воздухом. Слизистые оболочки желудка розового цвета в теле, в антральном отделе отечны, отмечается мелкопятнистая гиперемия. Привратник розетковидной формы, перистальтика активная. Луковица 12-перстной кишки обычных размеров, отмечается активная язва, плоская размером около 0.3 см, дно покрыто фибрином. Слизистые оболочки очагово гиперемированы, отечны. Б/д переход проходим. Постлуковичный отдел – складки обычного калибра, концентрично расположены. Слизистые оболочки очагово гиперемированы по вершинам складок. Фатеров сосок по медиальной стенке, уплощен, отечен. Быстрый уреазный тест – положительный.
*Заключение*: Антральный гастрит. Бульбит. Дуоденит. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, 1 стадия.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, впервые выявленная, H.pylori позитивная, фаза обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: 13C-уреазный дыхательный тест; анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови
- 13C-уреазный дыхательный тест
Всем пациентам с ЯБ для определения показаний к проведению эрадикационной терапии показано обследование на наличие инфицированности _H. pylori_ с помощью 13С-уреазного дыхательного теста и/или определения антигена хеликобактера пилори в фекалиях или Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на геликобактер пилори (Helicobacter pylori), при одновременном проведении в ходе ЭГДС быстрого уреазного теста (БУТ).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Пациентам с ЯБ с дефицитом железа/анемией рекомендовано проведение исследования кала на скрытую кровь с целью диагностики скрытого кровотечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Рекомендовано проведение всем пациентам с ЯБ общего (клинического) анализа крови развернутого с целью комплексной диагностики анемии (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом
- эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, для подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Во время проведения эндоскопического исследования для диагностики H. pylori рекомендуется использовать быстрый уреазный тест.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, впервые выявленная, H.pylori позитивная, фаза обострения
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, впервые выявленная, H.pylori позитивная, фаза обострения
При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок, двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение, неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H.pylori, осложнения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора протонной помпы, кларитромицина, амоксициллина
- ингибитора протонной помпы, кларитромицина, амоксициллина
В качестве терапии первой линии согласно рекомендациям V Маастрихтского соглашения (2016 г.), ESPGHAN/NASPGHAN (2016 г.), в большинстве случаев, можно без предварительного тестирования использовать стандартную тройную терапию в течение 14 дней: ИПН (эзомепразол, рабепразол, омепразол и др.) {plus} амоксициллин {plus} кларитромицин (таблетки с 12 лет и гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь) или метронидазол.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14
- 14
При язвенной болезни, ассоциированной инфекцией H. pylori, продолжительность эрадикационной терапии должна составлять не менее 14 дней.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Контроль эффективности эрадикации определяется не ранее чем через 4-6 нед. после окончания лечения антибактериальными препаратами системного действия и через 2 недели после окончания приема ИПН.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Всем пациентам с обострением ЯБ с целью заживления язвенного дефекта рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
При неосложненной язве луковицы 12-перстной кишки длительность назначения ИПН совпадает с длительностью антибактериальной терапии (14 дней). Для заживления язвенного дефекта нет необходимости в назначении более длительного курса антисекреторной терапии.
В лечении язв, не ассоциированных ни с H. pylori, ни с НПВП рекомендовано применять стандартные дозы ИПН. Через 4-8 недель после начала антисекреторной терапии следует сделать повторную ЭГДС и еще раз проанализировать возможные причины ульцерогенеза (не выявленная инфекция H. pylori, прием ульцерогенных препаратов, мастоцитоз, болезнь Крона, эозинофильный гастроэнтерит, васкулит, синдром Золлингера-Эллисона, цирроз, хроническая почечная недостаточность, диабет 1 типа, вирусные и грибковые инфекции у иммунокопрометированных пациентов).
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эрадикационной
- эрадикационной
Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при ЯБ, ассоциированной с H. pylori с лечебной целью.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Рекомендуется проводить диспансерное наблюдение всех пациентов с ЯБ с целью профилактики обострений заболевания и своевременной терапии, снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет от начала заболевания или обострения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-8
- 4-8
В лечении язв, не ассоциированных ни с H. pylori, ни с НПВП рекомендовано применять стандартные дозы ИПН. Через 4-8 недель после начала антисекреторной терапии следует сделать повторную ЭГДС и еще раз проанализировать возможные причины ульцерогенеза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Диспансерному учету подлежат даже пациенты с отсутствием морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия). Проводятся консультации врача-гастроэнтеролога, врача-педиатра или врача общей практики (семейного врача), в среднем, 1 раз в год, при необходимости – проводится обследование в соответствии с рекомендациями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поликлиники амбулаторно
- поликлиники амбулаторно
Дети с впервые выявленной ЯБ в фазе обострения должны пройти обследование и лечение в условиях отделений гастроэнтерологического или педиатрического профиля, при неосложненных язвах – амбулаторно, при наличии выявленных хирургических осложнений – в отделениях хирургического профиля.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)