Гастроэнтерология - кейс 64 — задача № 64
Больная 67 лет обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу для обследования по рекомендации хирурга
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 67 лет обратилась в поликлинику к гастроэнтерологу для обследования по рекомендации хирурга
Жалобы
* спастические боли в левом подреберье и левой подвздошной области
* метеоризм
* стул со склонностью к запорам, который больная регулирует диетой с большим содержанием растительной клетчатки, при задержке стула свыше двух суток принимает слабительные средства
Анамнез заболевания
Подобные боли периодически беспокоят в течение 15 лет, как правило, в связи с задержкой стула. Ранее не обследовалась. Поводом для обращения стал эпизод интенсивных болей той же локализации неделю назад. Вызывала бригаду скорой помощи, доставившую пациентку в приемное отделение больницы, где была осмотрена хирургом, выполнены анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости. Острой хирургической патологии не выявили, от госпитализации для обследования отказалась. В последующие дни боли сохранялись, хотя были менее интенсивными, беспокоили в течение дня и даже ночью, температура тела держалась на уровне 37,2-37,5º С. Самостоятельно без заметного улучшения принимала но-шпу, активированный уголь и левомицетин.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала бухгалтером, в течение последних 6 лет не работает.
* Перенесенные заболевания и операции: простудные, дважды пневмония, аппендэктомия, последние годы повышение артериального давления, компенсировано до нормотонии приемом нолипрела и конкора.
* Наследственность: родители умерли в старческом возрасте, старший брат – от рака поджелудочной железы.
* Аллергии на медикаменты нет.
* Вредных привычек нет.
* Менопауза с 49 лет, родов – 2, медаборт – 1.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 162 см, вес 67 кг, индекс массы тела 25,5. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с выраженным серым налетом по спинке. Живот мягкий, несколько вздут, болезненный при пальпации по ходу кишечника с максимумом в зоне сигмовидной кишки. Печень − по краю реберной дуги. Пальпируемых образований в брюшной полости не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатели крови | Пределы нормальных колебаний у женщин |
| Обнаруженные значения | Эритроциты, 1012/л | 3,7-4,7 |
| 4,0 | Гемоглобин, г/л | 115-145 |
| 133 | Цветовой показатель | 0,82-1,05 |
| 0,86 | СОЭ, мм/ч | 2,0-15,0 |
| 26 | Тромбоциты, 109/л | 180-320 |
| 245 | Лейкоциты, 109/л | 4,0-8,8 |
| 9,6 | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1-6 |
| 7 | Нейтрофилы сегментоядерные,% | 45,0-70,0 |
| 64 | Эозинофилы, % | 0-5 |
| - | Базофилы, % | 0-1 |
| - | Лимфоциты, % | 18,0-40,0 |
| 21 | Моноциты, % | 2-9 |
| 8 | === |
Копрологическое исследование
| === | Показатель | Норматив |
| Обнаруженное значение | Консистенция | Плотная |
| Плотная | Форма | Оформленный |
| Оформленный | Цвет | Коричневый |
| Коричневый | Запах | Нерезкий каловый |
| Каловый | Слизь | Отсутствует |
| ++ | Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Реакция на стеркобилин | Положительная |
| Положительная | Реакция на билирубин | Отрицательная |
| Отрицательная | Мышечные волокна | Единичные в препарате |
| Единичные в препарате | Соединительная ткань | Отсутствует |
| Отсутствует | Жир нейтральный | Отсутствует |
| Отсутствует | Жирные кислоты | Отсутствуют |
| + | Растительная клетчатка переваренная | Единичные в препарате |
| + | Зерна крахмала | Отсутствуют |
| Единичные в препарате | Йодофильная флора | Единичные в препарате |
| Умеренное количество | Лейкоциты | Отсутствуют |
| 10-12 в препарате | Эритроциты | Отсутствуют |
| 1-2 в препарате | Яйца гельминтов | Отсутствуют |
| Отсутствуют | Дрожжевые грибы | Отсутствуют |
| + | === |
Анализ кала на скрытую кровь
| === | Показатель | Норматив |
| Обнаруженное значение | Скрытая кровь в кале | не обнаружена |
| не обнаружена | === |
Исследование кала на кишечную группу инфекций
Возбудители кишечной группы инфекций не обнаружены
Исследование кала на простейшие
Цисты простейших в кале не найдены
Результаты инструментальных методов обследования
КТ-энтероколонография
В протоколе МСКТ отмечено: +
Осмотрены все отделы кишки, включая слепую. Виртуальная проходимость ободочной кишки ограничена участками сегментарного спазма. Органических стенотических участков не определяется. Данных за наличие объемного процесса не выявлено. Утолщения, ригидности стенок не определяется. Гаустры несколько асимметричны, нерезко утолщены за счет разной степени сегментарной пневматизации. На фоне складчатости слизистой оболочки в области средней трети сигмы отмечаются дивертикулы максимальным размером до 1,2 см, часть из них с наличием неравномерного уплотнения стенок и прилежащих отделов стенки кишки. По ходу нисходящей кишки отмечаются немногочисленные дивертикулы размером 0,9 см максимально. Отмечается незначительное неравномерное уплотнение брыжейки. Увеличение брыжеечных лимфоузлов до 1,1×0,8 см.
*Заключение*: Дивертикулы нисходящей и сигмовидной кишок с признаками дивертикулита в части из них. Брыжеечная лимфаденопатия. Диффузный неравномерный отек брыжейки.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический рецидивирующий дивертикулит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: копрологическое исследование; анализ кала на скрытую кровь; клинический анализ крови
- копрологическое исследование
При развитии дивертикулита в копрограмме обнаруживаются изменения, ассоциированные с воспалением в стенке кишки – повышенное количество лейкоцитов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1) - анализ кала на скрытую кровь
Скрытая кровь обнаруживается при микроперфорациях дивертикулов и кровотечениях.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1) - клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих явления дивертикулита – лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Клинические рекомендации. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. Дивертикулярная болезнь, 2021
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ-энтероколонография
- КТ-энтероколонография
КТ-энтероколонография является методом выбора при остром течении заболевания, когда проведение инвазивных методов исследования кишечника опасно из-за развития осложнений. Позволяет с высокой точностью оценить состояние стенки ободочной кишки, ее просвета, непосредственно визуализировать дивертикулы, охарактеризовать вовлечение подлежащих органов.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический рецидивирующий дивертикулит
- Дивертикулярная болезнь ободочной кишки. Хронический рецидивирующий дивертикулит
Диагноз поставлен на основании:
* длительного анамнеза болевых ощущений одной локализации в связи с задержкой стула; интенсивные боли с признаками воспалительной реакции свидетельствуют об осложнении дивертикулитом. Осложненное течение дивертикулеза ободочной кишки интерпретируется как дивертикулярная болезнь.
* инструментального обнаружения дивертикулов в нисходящей кишке и средней трети сигмовидной с явлениями дивертикулита, воспалительных изменений в стенке кишки, брыжеечной лимфаденопатии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 3 (С. 68-70).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: локального утолщения стенки кишки
- локального утолщения стенки кишки
УЗИ органов брюшной полости назначается для выявления картины острого или обострения хронического дивертикулита, признаками которого являются локальное утолщение кишечной стенки, ее отек и пальпаторная болезненность при проведении исследования.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 4 (С. 71).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фиброколоноскопии
- фиброколоноскопии
Колоноскопия позволяет дифференцировать дивертикулярную болезнь ободочной кишки с воспалительными заболеваниями кишечника, опухолевыми поражениями.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 3 (С. 68-70).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лейкоцитоза в клиническом анализе крови
- лейкоцитоза в клиническом анализе крови
Нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ в клиническом анализе крови выявляют системные воспалительные изменения, причем лейкоцитоз, отражающий факт миграции лейкоцитов к месту воспалительной реакции, является ранним маркером воспаления.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 3 (С. 68-70).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотические слабительные
- осмотические слабительные
Рекомендуемые слабительные при наличии дивертикулярной болезни не должны активизировать перистальтику кишки и повышать внутрипросветное давление, соответственно, выбор должен быть сделан в пользу осмотических слабительных (например, лактулоза) и высокошлаковой диеты с дополнительным включением в рацион нерастворимых пищевых волокон (пшеничные отруби, микрокристаллическая целлюлоза).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: производные 5-аминосалициловой кислоты
- производные 5-аминосалициловой кислоты
Рекомендованы к длительному применению в качестве базисного противовоспалительного средства производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
- невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин)
Невсасывающиеся из просвета кишечника антимикробные средства предпочтительнее из-за отсутствия системных влияний на микробиом. Рекомендуется курсовой прием рифаксимина по 400 мг 2 раза в день в течение недели каждого месяца.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С.75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невсасывающихся антибиотиков
- невсасывающихся антибиотиков
При рецидивирующем течении хронического дивертикулита назначаются невсасывающиеся антибиотики (рифаксимин) по 400 мг 2 раза в день в течение недели каждого месяца на срок 1 год, что повышает результативность терапии в 2 раза.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 5.1 (С. 75).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: с диаметром дивертикулов свыше 3 см
- с диаметром дивертикулов свыше 3 см
Риск кишечных кровотечений наиболее высок при наличии гигантских дивертикулов диаметром свыше 3 см независимо от их числа
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 6 (С. 78-79).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диетой с большим содержанием пищевых волокон
- диетой с большим содержанием пищевых волокон
Профилактика развития дивертикулов и прогрессирования дивертикулярной болезни ободочной кишки – регулярный мягкий стул, который обеспечивается потреблением достаточного количества пищевых волокон.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016). Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. 1. 65-80. Раздел 6 (С. 78).
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки» (2016)
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)