Лечебное дело - кейс 669 — задача № 669

Правильный ответ: общий анализ крови

• общий анализ крови

  Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: спирометрия; рентген органов грудной клетки в прямой проекции

• спирометрия

  Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)

• рентген органов грудной клетки в прямой проекции

  Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое обострение. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 2

• Хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелое обострение. Эмфизема легких, пневмосклероз. ДН 2

  Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)
  
  При проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ рекомендуется учитывать клиническую картину, анамнез курения, сопутствующие заболевания и семейный анамнез.
  
  (2)
  
  В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и воздействие факторов внешней среды. Курение остается основной причиной ХОБЛ. По некоторым оценкам, в индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, а в развивающихся странах − 45% мужчин и 20% женщин. В развивающихся странах существенное повреждающее действие на органы дыхания оказывает сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилых помещений.
  
  (3)
  
  Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель.
  
  (4)
  
  Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
  
  (5)
  
  (6)
  
  Диагноз пациента основан на данных анамнеза (ИК=35), жалоб (одышка при физической нагрузке, кашель со скудной мокротой желтого цвета); данных обследования (спирометрия: признаки бронхиальной обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ=0,5; рентгенологическая картина эмфиземы, пневмосклероза).

Правильный ответ: слабо выраженный эффект от лечения ИГКС

• слабо выраженный эффект от лечения ИГКС

  При нормализации легочной функции в результате лечения ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) рекомендуется отказаться от диагноза ХОБЛ в пользу БА [1, 37].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Если лечение ИГКС не привело к значимому изменению легочной функции, более вероятным диагнозом является ХОБЛ, а не БА.
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: 3; высокий

• 3; высокий

  3 степень артериальной гипертензии определяется цифрами САД ≥ 180 мм рт. ст. Высокий риск определяется наличием факторов риска (курение, гиперхолестеринемия)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: фиксированная комбинация ДДАХ/ДДБА (Тиотропия бромид/олодатерол)

• фиксированная комбинация ДДАХ/ДДБА (Тиотропия бромид/олодатерол)

  Пациентам с ХОБЛ рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)
  
  Комментарии: Например, комбинация КДАХ с КДБА или ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов [69, 70]. КДБА или ДДБА можно назначать в комбинации с ДДАХ, если монотерапия ДДАХ не обеспечивает достаточного облегчения симптомов.
  
  (2)
  
  Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: вилантерол {plus} умеклидиния бромид{asterisk}{asterisk}, гликопиррония бромид {plus} индакатерол{asterisk}{asterisk}, олодатерол {plus} тиотропия бромид{asterisk}{asterisk}, аклидиния бромид {plus} формотерол [72-80].
  
  (3)

Правильный ответ: сальбутамол

• сальбутамол

  Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол{asterisk}{asterisk}, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид**)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отказ от курения

• отказ от курения

  Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ [41]. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: защищенных пенициллинов

• защищенных пенициллинов

  Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)
  
  Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л
  
  (2)
  
  В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин {plus} клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин{asterisk}{asterisk} или моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}).
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥ 2 в год)
  
  (5)
  
  Комментарии: При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.
  
  (6)

Правильный ответ: пневмококковой инфекции

• пневмококковой инфекции

  Пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против пневмококковой инфекции
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: IIIа

• IIIа

  IIIа группа здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
  
  Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. N 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения" (с изменениями и дополнениями)
  
  (1)

Правильный ответ: функцию внешнего дыхания

• функцию внешнего дыхания

  Согласно Приложению 1 Приказа Минздрава России от 15.03.2022 N 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» в рамках проведения диспансерного наблюдения пациенту с ХОБЛ следует контролировать:
  
  * отсутствие или уменьшение частоты обострений;
  * функцию внешнего дыхания (согласно клиническим рекомендациям);
  * сатурацию кислорода в крови (согласно клиническим рекомендациям).
  
  Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"
  
  (1)