Лечебное дело - кейс 146 — задача № 146
Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 54 года, в настоящее время работает в горячем цеху металлургом, обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На повышение температуры до 39,5°С, ночную потливость, резкую слабость, длительный сухой с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови, боль в грудной клетке, похудел за последние 6 месяцев на 8 кг.
Анамнез заболевания
В течение последних 6 месяцев, отмечает ухудшение состояния с нарастанием вышеперечисленных симптомов
2 недели назад обратился к участковому врачу-терапевту, при обследовании в поликлинике была заподозрена пневмония, назначено лечение антибиотиками широкого спектра действия.
После 2 недель лечения отмечался незначительный клинический эффект: температура снизилась до субфебрильной, однако сохранялись слабость, кашель периодически с прожилками крови, болезненность в грудной клетке слева, выраженная потливость, снижение аппетита.
Рентгенологическая картина в легких оставалась после лечения без динамики.
Направлен на прием к фтизиатру в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался соответственно возрасту, данные характера туберкулиновой чувствительности в школьные годы были положительными, однако курсы химиопрофилактики не проходил, выявлялась наклонность к частым простудным заболеваниям.
Флюорографическое обследование органов грудной клетки проходил нерегулярно.
Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка.
Вредные привычки: курит с 17 лет по 1 пачке сигарет в день, алкоголь - редко.
Проживает в 2х-комнатной квартире с супругой и дочерью 15 лет.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, масса тела 65 кг. Температура 37,2°С. Кожные покровы бледные, повышенной влажности, мышечный и кожный тургор снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненные.
Грудная клетка астенического телосложения, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 17 в минуту.
При перкуссии грудной клетки – укорочение легочного звука в надключичном и межлопаточном пространствах слева.
При аускультации – дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы слева паравертебрально от верхушки до 4 грудного позвонка.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 88 ударов в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 10 мм
Данные клинико-инструментальных методов исследования
Общеклинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 120,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | 36,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,82 | 0,8-1,0 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 29 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34,6 | 32,0-37.0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224,0 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,7 | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 59,0 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 1,0 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 12,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 12,0 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 25 |
| м. 2-10 |
{nbsp}
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Общий белок | 60 | 64 - 82 г/л |
| Альбумин | 28 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 102 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 68,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 42,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 98,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 5,2 | 3,89 - 5,83 |
{nbsp}
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| Цвет мочи | соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | прозрачный | прозрачный |
| Плотность мочи | 1020 г/л | 1010-1022 г/л |
| Белок в моче | - | отсутствует, до 0,033 г/л |
| Глюкоза в моче | - | отсутствует, до 0,8 ммоль/л |
| Кетоновые тела | - | отсутствуют |
| Лейкоциты в моче | 1-2 | 0-2 в п/зрения |
| Эритроциты в моче | 0-1 | 0-1 п/ зрения |
| Эпителий в моче | 2-8 | до 10 клеток в поле зрения |
| Цилиндры в моче | - | единичные гиалиновые цилиндры |
| Соли в моче | {plus} | отсутствуют |
| Бактерии в моче | {plus} | отсутствуют |
Результаты обследования
Двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
КУМ обнаружены (3{plus})
Посев на жидкой питательной среде – через три недели МБТ ({plus}) обнаружены
Посев на плотной питательной среде – в работе
Двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
ДНК МБТ обнаружена, исследование методом GeneXpert не установлена ЛУ к R.
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 6 мм
Общеклинический анализ мокроты
| количество | скудная |
| цвет | белый |
| консистенция | вязкая |
| характер | слизисто-гнойная |
| примеси | отсутствуют |
| эпителий плоский (п/зр) | 8-15 |
| цилиндрический эпителий) | единичные (п/зр) |
| альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-30 |
| лейкоциты | 20-40 в поле зрения |
| эритроциты | 4-6 в п.зр. |
| эозинофилы | 0-1 |
| атипичные клетки | не обнаружены |
| плоский эпителий | не обнаружен |
| альвеолярный эпителий | не обнаружен |
| волокна эластические | обнаружены |
| Спирали Куршмана | отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | отсутствуют |
| Прочая флора | кокковая флора {plus}{plus}{plus} |
Посев крови на стерильность
Роста не выявлено
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: слева в верхней доле определяется участок затемнения легочной ткани неправильной формы инфильтративного характера, неоднородной структуры, средней интенсивности с размытыми наружными контурами и участками просветления, видна «дорожка» к корню легкого.
В нижней доле левого легкого очаговые тени малой интенсивности. Тень левого корня подтянута вверх, уплотнена, содержит кальцинат
Компьютерная томография органов грудной полости
Определяется выраженная инфильтрация с распадом в S2 верхней доли левого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется.
Фибробронхоскопия
Обнаружены множественные туберкулезные бугорки на слизистой оболочке бронхов
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ +, кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды; двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам; диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
- двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия; посев на жидкие и плотные питательные среды
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1)
В противотуберкулезных учреждениях методы микроскопии в обязательном порядке включают во все схемы обследования пациентов в связи с необходимостью определения статуса бактериовыделения. Кроме того, эти методы позволяют оценивать массивность бактериовыделения, а также динамику прекращения бактериовыделения, т.к. микроскопические исследования проводятся на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии
(2) - двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты или иного диагностического материала пациентам с подозрением на туберкулез
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования.
(1) - диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении{asterisk}{asterisk} (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; фибробронхоскопия; обзорная рентгенография органов грудной клетки
- компьютерная томография органов грудной полости
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительный
- положительный
Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у детей, 2022 г.
Раздел 2.4.1. Иммунодиагностика
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез
- инфильтративный туберкулез
Диагноз поставлен на основании: контакта с мужем, больным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада МБТ+, развитием в последний месяц интоксикационного синдрома (слабость, потливость, понижение трудоспособности); Типичной локализации процесса - по данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки - в верхней доле правого легкого в S 2 участок затемнения 2,5 см., неоднородной структуры с нечеткими контурами, округлой формы средней интенсивности, в окружающей легочной ткани очаги отсева.
Иммунодиагностики туберкулеза: Диаскинтест - гиперергический результат - папула 18 мм.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
Приказ 109 от 21 марта 2003г. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации. И 2.2. Туберкулез органов дыхания
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
- длительный сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке
Респираторная симптоматика включает в себя кашель, с мокротой или сухой, который может сопровождаться кровохарканьем, боль в грудной клетке. При обширном поражении легочной ткани или развитии бронхиальной обструкции развивается одышка
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.6.Клиническая картина заболевания или состояния
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ {plus}, кровохарканье
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ {plus}, кровохарканье
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение 8.
(1)
A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры
инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кровохарканье
- кровохарканье
Кровохарканье – осложнение туберкулезного процесса, представляет выделение с кашлем крови в виде прожилок в объеме, не превышающем 50 мл/сут. Увеличение этого объема расценивается как легочное кровотечение.
Кровохарканье, в отличие от кровотечения, не вызывает в организме больного изменений, характерных для любой значимой кровопотери
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
- везикобронхиальным дыханием, могут выслушиваться немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы
Фтизиатрия : учебник / М. И. Перельман, И. В. Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. глава 11, 135 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лекарственно-чувствительный
- лекарственно-чувствительный
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом (микроскопическое исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Характеристика контингентов ГДН: больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. ГДН устанавливается при начале химиотерапии туберкулеза: при первичном выявлении туберкулеза, рецидиве туберкулеза при переводе из любой группы ГДН в случае наличии признаков активности и начале химиотерапии.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. N 127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза и признании утратившими силу пунктов 16 - 17 Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 932н"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18
- 18
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3. Химиотерапия
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)