Кардиология - кейс 211 — задача № 211
Больная К., 75 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная К., 75 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
Жалобы
* На одышку при умеренных физических нагрузках;
* отеки голеней и стоп;
* на боли в области сердца, возникающие без четкой связи с физическими нагрузками;
* на эпизоды потери сознания при физических нагрузках.
Анамнез заболевания
* В течение жизни физические нагрузки переносила удовлетворительно: самостоятельно вела домашнее хозяйство (живет в сельской местности), однако около трех лет назад появилась одышка сначала при значительных, а затем и при умеренных физических нагрузках;
* отмечает появление отеков голеней и стоп в течение года;
* к врачам не обращалась, не обследовалась;
* в течение последних 6 месяцев стали беспокоить боли в области сердца, которые возникали как в покое, так и во время физических нагрузок, эпизоды головокружений с потемнением в глазах, на пике которых несколько раз за последний месяц потеряла сознание на несколько минут.
Анамнез жизни
* Мать умерла в 82 лет от инфаркта миокарда, страдала гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа;
* отец умер в возрасте 85 лет от рака простаты. Страдал хронической обструктивной болезнью легких;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. ИМТ 20,3 кг/м2. Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД - 24/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, значительное ослабление 2 тона во всех точках, выслушивается грубый систолический шум, максимально выраженный в точке аускультации аортального клапана. ЧСС - 68/мин., пульс слабого наполнения, медленный, АД - 150/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под реберной дуги.
Результаты обследования
ЭКГ
Эхокардиография
Полость левого желудочка КДР 3,7 (Nдо5,5см); KDO 74мл; KSO 16мл (по Simpson). Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,8(N до 1,0 см); ЗС 1,4 (N до 1,1 см). Глобальная сократительная функция ЛЖ: не нарушена ФИ=78% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая функция ЛЖ 1 типа. Полость правого желудочка: 2,1 (N до 2,6см). Левое предсердие: 40мл. Правое предсердие: 24 мл (По Simpson). Межпредсердная перегородка - без особенностей. Нижняя полая вена коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: створки атеросклеротически уплотнены, митральная регургитация: I ст. Аортальный клапан: створки уплотнены, их расхождение снижено, средний градиент = 55 мм.рт.ст., скорость кровотока 453 см/с, площадь отверстия аортальная клапана 0,47 см2, регургитация: 0- I ст. Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: 0- I ст. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, скорость кровотока 76 см/с, легочная регургитация: 0-I степени, систолическое давление в легочной артерии 30 мм.рт.ст. Стенки аорты уплотнены. Наличие жидкости в полости перикарда: нет.
*Заключение*: камеры сердца не увеличены, глобальная и локальная сократимость ЛЖ не снижена. Значительная гипертрофия ЛЖ преимущественно МЖП без значимой обструкции выносящего тракта ЛЖ. Комбинированный аортальный порок с преобладанием выраженного стеноза, кальциноз АК.
Коагулограмма
АЧТВ 32 сек. (N 24-35 сек.), 89% протромбин по Квику (N 75-125%); фибриноген 4,42 г/л (N 2.0-4.0 г/л), МНО 1,1 (0,7-1,3).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аортальный порок сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; эхокардиографию
- ЭКГ
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1) - эхокардиографию
Для определения структурно-функциональных параметров сердца
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аортальный порок сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
- Аортальный порок сердца: дегенеративный стеноз аортального клапана
По данным результатов физикального обследования (грубый систолический шум над АК), данных ЭКГ (выраженная гипертрофия ЛЖ) и ЭхоКГ (аортальный стеноз и выраженный кальциноз АК). Учитывая пожилой возраст больной, кальциноз АК и относительно недавнее появление симптомов наиболее вероятно дегенеративное поражение створок АК.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левого желудочка
- левого желудочка
Гипертрофия миокарда ЛЖ, т.к. RV5,6 + SV1,2 превышает 35 мм у пациентки старше 40 лет.
Электрокардиограмма: анализ и интерпретация. / А.В. Струтынский. –2008г. Раздел «Гипертрофия левого желудочка», стр. 174.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атриовентрикулярной блокады 1 степени
- атриовентрикулярной блокады 1 степени
Интервал PQ 240 мс, что соответствует АВ-блокаде 1 степени.
Электрокардиограмма: анализ и интерпретация. / А.В. Струтынский. –2008г. Раздел «Атриовентрикулярная блокада 1 степени», стр. 134.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компенсаторными механизмами, ведущими к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет снижения сердечного выброса
- компенсаторными механизмами, ведущими к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет снижения сердечного выброса
У пациентов с аортальным стенозом возможно повышениие АД за счет активации компенсаторных механизмов, ведущих к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счет снижения сердечного выброса
Внутренние болезни: учебник. -6-еизд., перераб. и доп. / В. И.Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. –2012г., Раздел «Стеноз устья аорты», с. 233.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: желудочковыми нарушениями ритма
- желудочковыми нарушениями ритма
Пациенты с аортальным стенозом имеют повышенный риск внезапной сердечной смерти в связи с желудочковыми аритмиями
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на сонные артерии
- на сонные артерии
Систолический шум у пациентов с аортальным стенозом проводится на сонные артерии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средний трансклапанный градиент более 40 мм рт.ст., площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2.
- средний трансклапанный градиент более 40 мм рт.ст., площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2.
Аортальный стеноз классифицируется как тяжелый, если средний трансклапанный градиент более 40 мм рт.ст., а площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2.
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая
- тяжелая
ЭхоКГ параметры (средний трансклапанный градиент более 40 мм рт.ст., площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2) данной больной соответствуют тяжелому аортальному стенозу
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIБ
- IIБ
Одышка характеризует застой по малому кругу кровообращения, а отеки нижних конечностей – по большому кругу кровообращения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое лечение
- хирургическое лечение
У пациентки тяжелая аортальная недостаточность с выраженными клиническими симптомами. Протезирование АК рекомендуется симптомным пациентам с тяжелой аортальной регургитацией, независимо от систолической функции ЛЖ
Клинические рекомендации Минздрава России. Аортальный стеноз, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
«Диспансеризация определённых групп населения» Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А. 2015 Стр. 17, п. 17.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)