Ревматология - кейс 99 — задача № 99

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 45 лет находится в неврологическом отделении.

Жалобы

* шаткость при ходьбе

* сухость в ротовой полости

* выраженную общую слабость

Анамнез заболевания

В течение двух лет отмечает постоянную общую слабость, артралгии суставов кистей, миалгии.

В течение последнего года из-за дискомфорта в глазах перестала пользоваться контактными линзами. Ввиду появившейся сухости в ротовой полости вынуждена постоянно пить воду.

Две недели назад отметила появление шаткости при ходьбе с нарастанием в динамике. С данными жалобами обратилась в поликлинику по месту жительства, направлена на госпитализацию в неврологическое отделение.

В клиническом анализе крови: гемоглобин 124 г/л (норма 120-170 г/л), лейкоциты 3,1х109/л (норма 4,0-9,0х109/л), нейтрофилы 2,5х109/л (норма 2,0-5,8х109/л), лимфоциты 0,8 (1,2-3,2х109/л), тромбоциты 95х109/л (норма 100-500х109/л)

В биохимическом анализе крови, коагулограмме, общем анализе мочи без клинически значимых отклонений.

При анализе ликвора, сыворотки крови - выявлен олигоклональный IgG.

Результаты инфекционной серологии отрицательные.

По данным МРТ головного мозга, отмечается усиление сигнала перивентрикулярно от белого вещества в лобных, затылочных, теменных долях в FLAIR и T2-взвешенных изображениях.

Данных за поражение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, активный инфекционный процесс не получено.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась, не отставая от сверстников

* Профессиональные вредности отрицает. Работает продавцом продуктов

* Ранее хронических заболеваний не имела

* Контакт с инфекционными больными отрицает

* В течение года за границу не выезжала

* Аллергических реакций не было

* Вредные привычки отрицает

* Гинекологический анамнез: 1 – беременность, 1 – роды. У ребенка после родов отмечалась транзиторная сыпь.

Объективный статус

Рост 172 см, масса тела 79 кг. Температура тела 36,6оС. Кожные покровы чистые, обычной окраски и сухие. Видимые слизистые сухие. Инъекция сосудов конъюнктивы. В ротовой полости большое количество кариозных зубов. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита удовлетворительно, движения в суставах в полном объеме. Болезненность при пальпации пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. ЧДД 16 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Хрипы отчетливо не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, шумы не определяются. ЧСС 69 в 1 мин, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет.

Результаты обследования

Тест Ширмера

OS – 0 мм, OD – 0 мм

Сиалометрия

0,5 мл за 15 мин

Следует указать норму: ≤5 мм за 5 мин дает 1 балл в критериях

Результаты лабораторных методов обследования

Антинуклеарный фактор

1:640 (норма <1:160)

Иммуноблот антинуклеарных антител

Выявлены антитела к SS-A (52 кДа) 3+, SS-B 2+

(антитела к Sm, RNP/Sm, SS-A (60 kДа), SS-A (52 кДа), SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, dsDNA/Histone/Nucleosome, Rib P, AMA-M2, Jo-1 антигенами не выявлены)

Результаты обследования

Гистологическое исследование малой слюнной железы

При гистологическом исследовании малой слюнной железы (окраска гематоксилин-эозин) выявлено два клеточных фокуса, расположенных периацинарно и состоящих из мононуклеарных клеток (в количестве более 50). FS = 2

Болезнь Шегрена