Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 937 — задача № 937
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 38 лет обратился в поликлинику к участковому врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 38 лет обратился в поликлинику к участковому врачу-терапевту.
Жалобы
На протяжении 6 суток пациент отмечает повышение температуры тела максимально до 39,6°С, сухой кашель, одышку при физической нагрузке, общую слабость, упорную головную боль.
Анамнез заболевания
Настоящее состояние пациент связывает с переохлаждением 8 дней назад, когда в течение всего рабочего дня на него дул поток холодного воздуха от кондиционера в офисном помещении. К вечеру больной отметил появление лёгкого недомогания, а спустя еще 2 суток повысилась температура тела до 39,2°С. С третьего дня болезни пациента стали беспокоить кашель без отделения мокроты, головная боль и одышка при физической нагрузке. По советам родственников принимал амоксициллин 500 мг 2 раза в день, без положительного эффекта. В связи с отсутствием улучшения на 4-й день самолечения обратился в поликлинику по месту жительства.
Анамнез жизни
Вредные привычки: курение (½ пачки в день).
Аллергологический анамнез: не отягощен
Профессиональный анамнез: офисный работник.
Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ.
Объективный статус
Состояние тяжелое, пациент несколько заторможен. Кожные покровы горячие, влажные. Видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела 39,7°С, ЧДД 24 в минуту, ЧСС 100 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. SpO2 = 93%. Влажные звонкие хрипы в нижних и средних отделах правого легкого. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Заключение: На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции корни легких структурны. Диафрагма расположена обычно. Плевральные синусы свободны. В нижней и средней доле правого легкого инфильтративные округлые тени с тенденцией к слиянию. Сердце расположено горизонтально. Аорта рентгенологически не изменена.
Электрокардиография
Эхокардиография
*АНАЛИЗ ЭХОКАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ*
*Полости сердца*: левый желудочек: КДР 5,1 см, КСР 2,8 см. КДО 134 мл, КСО 30 мл.
Правый желудочек: КДР 2,6 см.
Правое предсердие 4,2-3,6 см из апикального доступа.
Левое предсердие: 3,9 см.
Межжелудочковая перегородка: 1,1 см.
Задняя стенка ЛЖ: 1,1 см.
*Миокард левого желудочка не изменен.*
*Регионарная сократимость миокарда ЛЖ: нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.*
Показатели насосной и сократительной функции ЛЖ S% 37 ФВ 66% при ЧСС 117 уд/мин.
УО ЛЖ 104 мл СО 12,1 л/мин.
*Аорта*: диаметр клапанного отверстия 2,0 см, корня аорты 3,9 см, восходящий отдел аорты 3,4 см.
*Легочная артерия*: диаметр в пределах нормы.
*Митральный клапан:*
*Клапан интактен*.
Митральная регургитация: 0-1 ст.
*Аортальный клапан:*
*PG max 5,6 мм рт. ст., V max 1,1 м/с.*
Клапан интактен.
*Трикуспидальный клапан*:
Трикуспидальная регургитация: 0-1 ст., PG max 7 мм рт. ст.
Систолическое давление в легочной артерии: 12 мм рт. ст.
НПВ 1,0 см, коллабирует на вдохе более 50%.
*Клапан легочной артерии*:
легочная регургитация: 0-1 ст.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*
Полости сердца не расширены. Нарушений локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Диастолическая функция миокарда ЛЖ не нарушена. МР 0-1 ст., ТР 0-1 ст. Дополнительная хорда в полости ЛЖ. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 | 137,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 41,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 18,0 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,6 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 37 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 3 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 60 |
| Юные | 0 | 8% |
| Палочкоядерные | 3-5% | 23% |
| Сегментоядерные | 63-67% | 30% |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 1 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 35 |
С-реактивный белок
С-реактивный белок 85 мг/л
Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок общий | 69 | 63-87 г/л |
| Креатинин | 87 | 44-115 мкмоль/л |
| Мочевина | 7,3 | 2,5-8,3 ммоль/л |
| Азот мочевины | 3,41 | 2,0-7,0 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 332 | 120-430 мкмоль/л. |
| Глюкоза | 4,3 | 3,5-6,2 ммоль/л |
| Билирубин общий | 19 | 8,49-20,58 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 3 | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| АСТ | 39 | до 42 Ед/л |
| АЛТ | 25 | до 38 Ед/л |
| КФК | 100 | до 180 Ед/л |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная пневмония
Дополнительная информация
Несмотря на то, что счет по шкале CURB-65 у пациента составил 1 балл, из-за плохого субъективного самочувствия и неэффективности проводимой пациентом терапии было принято решение о госпитализации.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; электрокардиографию
- рентгенографию органов грудной клетки
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений
Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - электрокардиографию
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях для исключения осложнений ВП, выявления сопутствующих заболеваний и выбора безопасного режима АБТ
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: С-реактивный белок; биохимический анализ крови; общий анализ крови
- С-реактивный белок
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - общий анализ крови
Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная пневмония
- Внебольничная пневмония
Критерии установления диагноза/состояния:
* Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
** остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
** кашель с мокротой;
** физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
** лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Внебольничная пневмония (ВП) диагностируется в случае развития заболевания вне стационара, либо в первые 48 ч с момента госпитализации.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _CURB-65_
- _CURB-65_
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT.
Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана респираторная поддержка
- не показана респираторная поддержка
При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием амоксициллина
- прием амоксициллина
К первой группе относят пациентов без хронических сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ, второй – с наличием таковых (прием АБП системного действия ≥ 2 дней в течение последних 3 мес., пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 38,5
- 38,5
При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола{asterisk}{asterisk} и НПВС (ибупрофен{asterisk}{asterisk} и др.) с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение парацетамола{asterisk}{asterisk} и НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов - при лихорадке > 38,5оC) или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтриаксону
- цефтриаксону
Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота{asterisk}{asterisk}, ампициллин+сульбактам{asterisk}{asterisk}, ЦС III поколения (цефотаксим{asterisk}{asterisk}, цефтриаксон{asterisk}{asterisk}), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролина фосамил{asterisk}{asterisk} и эртапенем{asterisk}{asterisk}.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 48-72
- 48-72
Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией.
Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализацию температуры тела на протяжении 2 и более суток
- нормализацию температуры тела на протяжении 2 и более суток
* Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные):
** стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
** частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
** отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
** количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковая и гриппозная вакцины
- пневмококковая и гриппозная вакцины
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используются вакцины двух типов: вакцина пневмококковая, поливалентная{asterisk}{asterisk} (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная{asterisk}{asterisk} (ПКВ 13). Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аспирация секрета ротоглотки
- аспирация секрета ротоглотки
Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например, анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)