Терапия - кейс 823 — задача № 823

Правильные ответы: экспресс-анализ гликемии; общий анализ мочи с определением кетоновых тел

• экспресс-анализ гликемии

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  Клиническая картина +
  Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.
  Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
  
  (2)
  
  На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
  
  1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; +
  2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  (3)
  
  Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  (4)

• общий анализ мочи с определением кетоновых тел

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  Клиническая картина +
  Полиурия, жажда, признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго- и анурия), слабость, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, головная боль, одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля, нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы.
  Часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот», диабетический псевдоперитонит) – боли в животе, рвота, напряжение и болезненность брюшной стенки, парез перистальтики или диарея.
  
  (2)
  
  На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
  
  1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; +
  2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
  
  (3)
  
  Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
  
  (4)

Правильный ответ: Сахарный диабет 1 типа. Диабетический кетоацидоз

• Сахарный диабет 1 типа. Диабетический кетоацидоз

  Диагноз «Сахарный диабет 1 типа. Диабетический кетоацидоз» установлен на основании гипергликемии - 18,2 ммоль/л, выявленной в результате экспресс-теста. В общем анализе мочи выявлена кетонурия {plus}{plus}{plus}. Сахарный диабет 1 типа может манифестировать диабетическим кетоацидозом. На 1 тип сахарного диабета указывают молодой возраст пациента – 24 года, связь с вирусной инфекцией и быстрое развитие заболевания (около 1 месяца) и выраженная его клиника.
  
  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: <7,3

• <7,3

  ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л* у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3, уровень бикарбоната < 15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без нее.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: С-пептида крови

• С-пептида крови

  Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено определение базального и стимулированного уровня С-пептида, аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA- 2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8), а также выполнено молекулярно-генетическое исследование.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: госпитализацию в отделение эндокринологического профиля

• госпитализацию в отделение эндокринологического профиля

  Классификация ДКА по степени тяжести
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)
  
  В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии (лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом / терапевтическом отделении):
  
  (2)

Правильный ответ: инсулинам короткого и ультракороткого действия в режиме малых доз

• инсулинам короткого и ультракороткого действия в режиме малых доз

  Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз):
  
  Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
  
  1. Начальная доза ИКД (ИУКД, ИСБД): 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч. +
  2. В последующие часы: ИКД (ИУКД, ИСБД) по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов: +
  
  * Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ЕД ИКД (ИУКД, ИСБД) + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl. +
  * Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД (ИУКД, ИСБД) 1 ЕД/мл или 1 ЕД/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция доз ИКД (ИУКД, ИСБД) по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы. +
  * Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД (ИУКД, ИСБД) в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в инъекционный порт инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД (ИУКД, ИСБД) при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
  
  Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия проводится при невозможности в/в доступа: нагрузочная доза ИКД (ИУКД, ИСБД) – 0,2 ЕД/кг, затем в/м по 5–10 ЕД/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД (ИУКД, ИСБД) хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.
  
  При легкой форме ДКА в отсутствие нарушений гемодинамики и сознания и при возможности оставлении больного в обычном (не реанимационном) отделении в некоторых случаях допустимо п/к введение инсулина по принципу базально-болюсной терапии, с введением инсулина продленного действия 1 или 2 раза в сутки и ИКД (ИУКД, ИСБД) не реже 1 раза в 4 часа.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: общем потреблении белков, жиров и углеводов не отличающимся от рациона здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц, перед едой

• общем потреблении белков, жиров и углеводов не отличающимся от рациона здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц, перед едой

  * Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. +
  * Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: ≥120 и <130; ≥70 и <80

• ≥120 и <130; ≥70 и <80

  Таблица 3.4. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ (при условии хорошей переносимости)
  
  |===
  
  |Возраст |Систолическое АД, мм рт.ст.* |Диастолическое АД, мм рт.ст.*
  |18 – 65 лет
  
  |≥ 120 и < 130
  
  .2+|≥ 70 и < 80
  
  |> 65 лет
  
  |≥ 130 и < 140
  
  |===
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: ежедневно, не менее 4-х раз в сутки

• ежедневно, не менее 4-х раз в сутки

  Таблица 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
  
  |===
  
  |Показатель |Частота обследования
  |Самоконтроль гликемии
  
  |Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)*.
  
  |Гликированный гемоглобин HbA1c
  
  |1 раз в 3 мес.
  
  |Непрерывное мониторирование глюкозы
  
  |По показаниям
  
  |Общий анализ крови
  
  |1 раз в год
  
  |Общий анализ мочи
  
  |1 раз в год
  
  |Микроальбуминурия
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.
  
  |Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)
  
  |1 раз в год (при отсутствии изменений)
  
  |Контроль АД
  
  |При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
  
  |ЭКГ
  
  |1 раз в год
  
  |Осмотр ног и оценка чувствительности
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина
  
  |Не реже 1 раза в 6 мес.
  
  |Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Консультация невролога
  
  |По показаниям
  
  |Рентгенография органов грудной клетки
  
  |1 раз в год
  
  |===
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: 3 месяца

• 3 месяца

  Таблица 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
  
  |===
  
  |Показатель |Частота обследования
  |Самоконтроль гликемии
  
  |Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)*.
  
  |Гликированный гемоглобин HbA1c
  
  |1 раз в 3 мес.
  
  |Непрерывное мониторирование глюкозы
  
  |По показаниям
  
  |Общий анализ крови
  
  |1 раз в год
  
  |Общий анализ мочи
  
  |1 раз в год
  
  |Микроальбуминурия
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.
  
  |Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)
  
  |1 раз в год (при отсутствии изменений)
  
  |Контроль АД
  
  |При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
  
  |ЭКГ
  
  |1 раз в год
  
  |Осмотр ног и оценка чувствительности
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина
  
  |Не реже 1 раза в 6 мес.
  
  |Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Консультация невролога
  
  |По показаниям
  
  |Рентгенография органов грудной клетки
  
  |1 раз в год
  
  |===
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: не позднее, чем через 5 лет от дебюта сахарного диабета, далее не реже 1 раза в год

• не позднее, чем через 5 лет от дебюта сахарного диабета, далее не реже 1 раза в год

  Таблица 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
  
  |===
  
  |Показатель |Частота обследования
  |Самоконтроль гликемии
  
  |Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)*.
  
  |Гликированный гемоглобин HbA1c
  
  |1 раз в 3 мес.
  
  |Непрерывное мониторирование глюкозы
  
  |По показаниям
  
  |Общий анализ крови
  
  |1 раз в год
  
  |Общий анализ мочи
  
  |1 раз в год
  
  |Микроальбуминурия
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.
  
  |Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)
  
  |1 раз в год (при отсутствии изменений)
  
  |Контроль АД
  
  |При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
  
  |ЭКГ
  
  |1 раз в год
  
  |Осмотр ног и оценка чувствительности
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина
  
  |Не реже 1 раза в 6 мес.
  
  |Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Консультация невролога
  
  |По показаниям
  
  |Рентгенография органов грудной клетки
  
  |1 раз в год
  
  |===
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)

Правильный ответ: ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчёт СКФ

• ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчёт СКФ

  Таблица 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
  
  |===
  
  |Показатель |Частота обследования
  |Самоконтроль гликемии
  
  |Не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)*.
  
  |Гликированный гемоглобин HbA1c
  
  |1 раз в 3 мес.
  
  |Непрерывное мониторирование глюкозы
  
  |По показаниям
  
  |Общий анализ крови
  
  |1 раз в год
  
  |Общий анализ мочи
  
  |1 раз в год
  
  |Микроальбуминурия
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год.
  
  |Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)
  
  |1 раз в год (при отсутствии изменений)
  
  |Контроль АД
  
  |При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
  
  |ЭКГ
  
  |1 раз в год
  
  |Осмотр ног и оценка чувствительности
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина
  
  |Не реже 1 раза в 6 мес.
  
  |Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)
  
  |Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  
  |Консультация невролога
  
  |По показаниям
  
  |Рентгенография органов грудной клетки
  
  |1 раз в год
  
  |===
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
  
  (1)