Фтизиатрия - кейс 143 — задача № 143
Больной М, 33 лет поступил в противотуберкулезный диспансер.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М, 33 лет поступил в противотуберкулезный диспансер.
Жалобы
На повышение температуры тела в течение недели до 38º С, одышку, общую слабость, утомляемость, потливость, кашель с мокротой с прожилками алой крови.
Анамнез заболевания
Рос и развивался соответственно полу и возрасту.
Не работает.
Место жительства: город, живет один в комнате коммунальной квартиры.
Перенесенные заболевания и операции: в течение года дважды перенес острый бронхит, наличие операций отрицает.
Вредные привычки: курит (индекс курения 22 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем в течение последних 2х лет.
Контакт с больным туберкулезом: два года назад у соседа по коммунальной квартире был выявлен туберкулёз лёгких.
Флюорографическое обследование: более 5 лет не проходил.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Анамнез жизни
Считает себя больным около недели, когда стали беспокоить вышеперечисленные жалобы.
В течение последнего года стал отмечать умеренный кашель со слизистой мокротой, ухудшение аппетита, похудел на 7 кг.
Лечился амбулаторно без эффекта, от стационарного лечения отказался. Принимал парацетамол и амоксициллин.
При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаружены изменения в виде кольцевидных теней в верхних долях легких.
В мокроте методом микроскопии выявлены кислотоустойчивые микобактерии.
Направлен в противотуберкулезный диспансер.
Анализ амбулаторной карты соседа, больного туберкулёзом, показал, что он выделял МБТ, устойчивые к стрептомицину, изониазиду и рифампицину.
Иммунодиагностика - реакция с АТР- папула 18 мм.
Объективный статус
Состояние удовлетворительно. Вес 63 кг, рост 175 см. Температура 37,8 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные сухие. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания; при перкуссии - умеренное укорочение звука над верхушками лёгких. Над остью лопатки справа выслушиваются единичные мелко-пузырчатые влажные хрипы. ЧДД 19 в мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 120/70 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторного исследования
Двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии
Анализ мокроты 1: КУМ (+) – обнаружены
Анализ мокроты 2: КУМ (+) – обнаружены
Культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду)
Посев: МБТ (+)- обнаружена, резистентность к R, H, S
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
Полимеразно-цепная реакция: Дезоксирибонуклеиновая кислота M. tuberculosis выявлена – ДНК МБТ (+) , резистентность к R
Общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 105,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 9,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 3,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 75,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 55 |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: правая половина грудной клетки в верхних отделах уплощена, межрёберные промежутки сужены. Во 2 сегменте правого лёгкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – полости распада неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых неравномерно утолщены. В левом легком ближе к корню участок инфильтрации с признаками просветления, в окружающей легочной ткани по всем полям очаговые изменения.
Компьютерная томография легких и средостения
По данным КТ- исследования органов грудной полости - во 2 сегменте правого легкого на фоне деформированного лёгочного рисунка – две полости неправильной формы диаметром 5 и 2 см, стенки которых имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечёткий внутренний и наружный контуры. Слева в 6 сегменте на фоне фиброза –полости распада диаметром 4 см с зоной инфильтрации вокруг, от которой по направлению к головке корня видна "отводящая дорожка". В нижних отделах лёгких – многочисленные очаговые тени малой и средней интенсивности. Корни деформированы, подтянуты кверху. Плевра левого лёгкого утолщена, трахея смещена влево.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). ЛУ к Н, R, S
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду); двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии; молекулярно-генетическое исследование мокроты
- культуральное исследование мокроты (посев на жидкую и плотную питательную среду)
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2) - двукратное исследование диагностического мокроты методом люминесцентной микроскопии
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - молекулярно-генетическое исследование мокроты
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях; компьютерную томографию легких и средостения
- рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - компьютерную томографию легких и средостения
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). ЛУ к Н, R, S
- Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе инфильтрации и бронхогенного обсеменения обоих лёгких. Кровохарканье. МБТ (+). ЛУ к Н, R, S
Диагноз постановлен на основании :
* туберкулезного контакта с соседом по коммунальной квартире,
* выраженных явлений интоксикации и клинических симптомов (повышение температуры тела в течение недели до 38º С, одышка, общая слабость, утомляемость, потливость, снижения массы тела на 7 кг, кашель с мокротой с прожилками алой крови);
* обнаружения КУМ методом люминесцентной микроскопии, ДНК МБТ с устойчивостью к рифампицину – методом ПЦР, посевом выделены МБТ(+) с ЛУ к SHR (стрептомицину, изониазиду, рифампицину);
* данных рентгенологического и КТ – исследования органов грудной полости - во 2 сегменте правого легкого на фоне деформированного лёгочного рисунка полости распада, слева в 6 сегменте на фоне фиброза – полости распада с зоной инфильтрации вокруг, в нижних отделах многочисленные очаговые тени ..
* иммунодиагностики - реакция с АТР- папула 18 мм.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одного или нескольких полостных образований с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными изменениями в прилежащей ткани и полиморфными очагами бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013.Глава 14. Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: неспецифическая деструктивная пневмония, хронический абсцесс лёгкого, распадающийся рак, кисты лёгких, аспергиллез
- неспецифическая деструктивная пневмония, хронический абсцесс лёгкого, распадающийся рак, кисты лёгких, аспергиллез
Дифференциальную диагностику при наличии полостного образования в легочной ткани следует проводить между кавернозным туберкулезом, хронической абсцедирующей пневмонией, полостной формой периферического рака легкого, аспергиллезом, саркоидозом и некоторыми другими неспецифическими процессами.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017.
(1)
При фиброзно-кавернозном туберкулезе рентгенологические данные могут иметь сходство с таковыми при полостной форме рака, бронхоэктазах, грибковых и паразитарных заболеваниях, силикотуберкулезе
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в мокроте микобактерии туберкулеза
- в мокроте микобактерии туберкулеза
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Beijing
- Beijing
Большинство случаев заболевания туберкулезом вызываются M. tuberculos. В Росси наиболее распространен штамм M. tuberculosis кластера Beijing.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамины
- витамины
В качестве симптоматических средств больным туберкулезом показано назначение витаминов: у всех пациентов с активным туберкулезом и усугубляется при приеме противотуберкулезных препаратов.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
Противотуберкулезные препараты в интенсивную фазу — 4 препарата ежедневно 2–3 мес
Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефротоксичности, ототоксичности, нервно-мышечных блокад
- нефротоксичности, ототоксичности, нервно-мышечных блокад
Капреомицин - природный полипептидный антибиотик. Оказывает бактериостатическое действие. Действует только на Mycobacterium tuberculosis. Побочные эффекты: нефротоксичность, ототоксичность, нервно-мышечные блокады
Фармакология. Анисимова, Н. А. Фармакология : учебник / под ред. Н. А. Анисимовой, С. В. Оковитого. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 464 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)