Лечебное дело - кейс 5 — задача № 5

Пациентка С. 54 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка С. 54 года на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

- на ноющие боли в эпигастральной области на голодный желудок, боли затихают после приема пищи и появляются вновь через 1,5-2 часа после еды;

- ночные боли;

- чувство тяжести после еды;

- метеоризм;

- общую слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда после стресса появились боли в эпигастральной области. Питается нерегулярно, часто соблюдает диеты для снижения массы тела. При ЭГДС впервые обнаружена язва в луковице 12 пк. Принимала омепразол, альмагель с положительным эффектом. Исследование на инфекцию _Н.pylori_ не проводилось. При ухудшении самочувствия: изжоге, отрыжке воздухом, боли в эпигастрии, самостоятельно принимала омепразол в течение 2-3 недель. Отмечает сезонность обострений в весенне - осенний период.

При обострении в июле 2019г., проведена ЭГДС, выявлено: в антральном отделе по малой кривизне язва овальной формы, дно покрыто фибрином 1,0х0,7х0,5 см в пилорическом канале язва покрытая фибрином, размерами 0,4х0,4х0,1 см. По назначению врача принимала Эманера 20 мг 2 раза в день в течение месяца. Анализ кала на АТ к _Н.Рylori_ проведен без отмены ИПП, результат - отрицательный. Около недели назад, после погрешности в диете отметила появление голодных болей в эпигастральной области, изжогу, усиливающуюся в горизонтальном положении. В связи с чем обратилась к гастроэнтерологу.

Анамнез жизни

Родилась в 1965, в г. Москве. Росла и развивалась соответственно возрасту.

Образование высшее филологическое. В настоящее время не работает.

Не курит, алкоголь не употребляет. Аллергические реакции отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет 3-5 дней, умеренные. С 54 лет менопауза. Беременностей – 1, роды – 1. Наследственность: у отца язвенная болезнь.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 160 см, вес 84кг. ИМТ=32,8 кг/м2. Кожные покровы чистые. Избыточное развитие подкожно-жирового слоя. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет.

Печень и селезенка не увеличены. Симптом «поколачивания» по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель\|Результат\|Норма	Эритроциты (RBC),	4,6\|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb),	133\|м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит
40\|м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель	0,96\|0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV),	98\|80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH),
30\|26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC),	36\|32,0-37.0
Ретикулоциты (RET),	6\|2-12	Тромбоциты (PLT),
143\|180-320	Лейкоциты (WBC),	5,8\|4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные,	1\|1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,	60\|47-72	Эозинофилы,
2\|1-5	Базофилы,	0\|0-1
Лимфоциты, %	29\|19-37	Моноциты,
8\|2-10	СОЭ,	5\|м. 2-10 + ж. 2-5

Анализ кала на скрытую кровь

Анализ кала на скрытую кровь: отрицательный

АТ к париетальным клеткам

Титр 1:20 (Норма: < 1:40)

Результаты инструментального метода обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра.Аппарат без технических трудностей проведен в просвет пищевода. Просвет не деформирован, перистальтика прослеживается. Слизистая оболочка пищевода бледно-розовая, тусклая, шероховатая, рельеф сохранен. Граница плоского и железистого эпителия (переходная линия) на расстоянии 40 см от резцов, выше уровня хиатального сужения на 1 см. Розетка кардии эластичная, смыкается не полностью. При осмотре в режиме NBI структура строения слизистой кардии соответствует желудочной. В желудке небольшое количество слизи без патологических примесей. Стенки эластичные, складки большой кривизны мягкие, подвижные, обычной высоты, при инсуфляции воздуха расправляются не полностью (вариант нормы). Перистальтика прослеживается во всех отделах. Слизистая во всех отделах неравномерно гиперемирована, отечная, с расширенными желудочными полями, в антральном и препилорическом отделе с множественными поверхностными эрозиями, некоторые с помарками солянокислого гематина. При осмотре в режиме NBI нарушений ямочного рисунка слизистой желудка не выявлено. Угол желудка не изменен. Кольцо привратника эластичное, смыкается. Луковица 12п.к. грубо деформирована за счет полуциркулярного рубца с признаками неполной краевой эпителизации. Слизистая оболочка отечная, гиперемирована с множественными поверхностными эрозиями под фибрином. В постбульбарном отделе 12п.к. слизистая оболочка розовая бархатистая. Папиллярная область визуализируется отчетливо. БДС холмовидной формы, размером не более 5 мм, слизистая розовая, без явлений отека и гиперемии. Устье БДС точечное с парциальным поступлением неизмененной желчи Взята биопсия из антрального отдела желудка на экспресс-тест НР

*Заключение*

Эндоскопическая картина хронического эзофагита, эрозивного гастрита. Язва луковицы 12 п.к. в стадии неполного заживления, эрозивный бульбит. Экспресс тест на _Н.pylori_ -положительный

Заключение из исходной задачи