Лечебное дело (ПП) - кейс 526 — задача № 526
Мужчина 68 лет обратился на прием в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 68 лет обратился на прием в поликлинику.
Жалобы
* На ноющую, давящую, сжимающую боль за грудиной, отдающую в левую руку, возникающую на фоне повседневной (пройтись до автобусной остановки, подняться на второй этаж) физической нагрузки, купирующуюся самостоятельно после прекращения нагрузки
* На периодическое повышение артериального давления, максимально до 200/180 мм рт.ст, адаптирован к 140/80 мм рт.ст.
Анамнез заболевания
Болевой синдром в грудной клетке начал беспокоить около 10 лет назад. Эпизоды возникали редко (до 1-2 раз в год), только на фоне чрезмерной нагрузки. По этому поводу однократно был консультирован терапевтом на профосмотре, рекомендованную терапию не принимал, не обследовался. Во время приступа болей самостоятельно, однократно пробовал принимать нитроглицерин, однако в связи с возникшей головной болью в дальнейшем от препарата отказался.
Настоящее ухудшение около двух лет назад, когда впервые стал ощущать прогрессивное снижение переносимости физических нагрузок, возникновение приступов загрудинных болей на фоне незначительной нагрузки (подъем на 1 лестничный пролет). В связи с этим обратился на прием к терапевту поликлиники.
Повышение артериального давления беспокоит около 15 лет, по этому поводу не обследовался, постоянная гипотензивная терапия не назначалась.
Перенесенные инсульты и инфаркты отрицает.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работает учителем труда в школе.
* Перенесённые заболевания, операции: геморрой, ремиссия; хронический гастрит, ремиссия; трансуретральная резекция предстательной железы (по поводу ДГПЖ).
* Наследственность: отец – смерть в возрасте 65 лет от инфаркта миокарда, старший брат – в 2016 году перенес операцию аортокоронарного шунтирования
* Аллергоанамнез: аллергия на пенициллин (отек Квинке)
* Вредные привычки: курение – стаж 45 лет, бросил месяц назад, так как "замучил" кашель, особенно по утрам, сопровождающийся откашливанием мокроты, отмечаемый в течение длительного времени и усилившийся в последние 5 лет. По рекомендации пульмонолога по месту жительства выполнена ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ - <0,7, ОФВ1 – 72%.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Телосложение гиперстеническое, рост 1,95 м, вес 105кг, индекс массы тела 27.61кг/м2.
Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые розового цвета.
При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, в области верхушки сердца выслушивается систолический шум малой интенсивности.
При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно, над всей поверхностью легочных полей выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Пульс 79 уд/мин, ритмичный, ЧСС 79 уд/мин, АД – 140/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
Результаты лабораторных методов обследования
- Общий анализ крови (определение уровня Hb и лейкоцитов)- Определение уровня креатинина крови, подсчет СКФ - Анализ липидного спектра крови натощак
===== Общий анализ крови
===== Креатинин крови
86 мкмоль/л,
===== СКФ
по формуле MDRD = 77 мл/мин/1,73м2
===== Липидный профиль:
- Количественный анализ на уровень тропонина Т - Определение СОЭ - Определение уровня лейкоцитов крови - Анализкрови на уровень ЛДГ, КФК и КФК-МВ
===== Количественный анализ на уровень тропонина Т
35нг/л
===== СОЭ
12 мм/час
===== Лейкоциты крови
8.46х109/л
===== Лактатдегидрогеназа
34 ЕД/л
===== Креатинфосфокиназа
193 ЕД/л
===== Креатинфосфокиназа-МВ
21ЕД/л
Результаты инструментальных методов обследования
Инвазивная коронароангиография
Сбалансированный тип кровоснабжения. Ствол ЛКА не изменен. В проксимальном и среднем сегменте передней нисходящей артерии определяется протяженный стеноз до 75%, далее не изменена. Огибающая артерия не изменена. Правая коронарная артерия в среднем сегменте стенозирована на 40%, далее не изменена. Выполнена коронарная ангиопластика и стентирование передней нисходящей артерии стентом с лекарственным покрытием Synergy 3.5х28 мм.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий (стеноз п/с ПНА до 75%). Стенокардия напряжения III ФК
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови (определение уровня Hb и лейкоцитов); определение уровня креатинина крови, подсчет СКФ; анализ липидного спектра крови натощак
- общий анализ крови (определение уровня Hb и лейкоцитов); определение уровня креатинина крови, подсчет СКФ; анализ липидного спектра крови натощак
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии, а также исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации и анализ крови для оценки нарушений липидного обмена
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инвазивную коронароангиографию
- инвазивную коронароангиографию
У пациентов с тяжелой стенокардией при низком уровне физической нагрузки наиболее целесообразным является выполнение инвазивной коронароангиографии. При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий (стеноз п/с ПНА до 75%). Стенокардия напряжения III ФК
- Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных артерий (стеноз п/с ПНА до 75%). Стенокардия напряжения III ФК
На основании жалоб (возникновение приступов стенокардии при подъеме на 1 этаж), данных анамнеза и объективных методов обследования.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени; избыточная масса тела; дислипидемия; наследственность; длительный анамнез употребления табака
- гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени; избыточная масса тела; дислипидемия; наследственность; длительный анамнез употребления табака
На основании данных анамнеза, осмотра, объективных данных (лабораторные анализы). Стадия и степень гипертонической болезни установлены на основании наличия ИБС и повышения АД до 200/180 мм рт.ст. в анамнезе.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: J44.9 – хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
- J44.9 – хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
На основании анамнеза - длительный кашель, наличия у пациента аускультативных признаков хронического бронхита (рассеянные сухие хрипы) и длительного анамнеза употребления табака. Наличие среднетяжелой бронхиальной обструкции по данным ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ - <0,7, ОФВ1 – 72%
Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антиагреганты, гиполипидемические средства (статины), ингибиторы АПФ и дигидропиридиновый антагонист кальция
- антиагреганты, гиполипидемические средства (статины), ингибиторы АПФ и дигидропиридиновый антагонист кальция
Пациентам со стабильной стенокардией после планового ЧКВ к АСК рекомендуется добавить клопидогрел.
Все пациенты с хронической ИБС относятся к категории лиц очень высокого риска, поэтому для профилактики ССО им всем рекомендуется коррекция дислипидемии с использованием мероприятий по здоровому образу жизни и оптимальной медикаментозной терапии.
Всем пациентам с АГ (кроме пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст., пациентов ≥80 лет, пациентов с синдромом старческой астении) в качестве стартовой терапии рекомендована комбинация антигипертензивных препаратов, предпочтительно фиксированная, для улучшения приверженности к терапии. Предпочтительные комбинации должны включать блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) и дигидропиридиновый АК или диуретик.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: β-адреноблокаторов или нединидропиридиновыхблокаторов медленных Ca2+-каналов
- β-адреноблокаторов или нединидропиридиновыхблокаторов медленных Ca2+-каналов
При стабильной стенокардии I–II ФК и ЧСС>60 уд/мин рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й линии бета-адреноблокатор (БАБ) или недигидропиридиновые блокаторы «медленных» кальциевых каналов для снижения ЧСС до значений 55–60 уд/мин.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: органических нитратов
- органических нитратов
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 75-100
- 75-100
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг в сутки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4 и 1,4
- 1,4 и 1,4
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитор АПФ + селективный β-адреноблокатор
- ингибитор АПФ + селективный β-адреноблокатор
У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией предпочтительно использование следующей комбинации препаратов ингибиторов АПФ и селективных β-адреноблокаторов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Контрольные амбулаторные осмотры пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4–6 месяцев на первом году лечения врачу-терапевту или врачу- кардиологу (при наличии показаний для диспансерного наблюдения).
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)