Лечебное дело (ПП) - кейс 48 — задача № 48
Больная 28 лет обратилась в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 28 лет обратилась в поликлинику
Жалобы
на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке
Анамнез заболевания
Сухость кожи и ломкость ногтей отмечает в течение нескольких лет. Слабость, головокружения появились год тому назад во время беременности.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия
* Наследственность не отягощена
* Вредные привычки: не имеет
Месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, продолжительностью 5–6 дней, регулярные. В настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура 37,2. Бледность и сухость кожных покровов; ногти с поперечной исчерченностью, слоятся. Волосы ломкие. Тоны сердца ритмичные, ЧСС - 90 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лѐгких везикулярное дыхание. Печень и селезѐнка не увеличены
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 80,0 | Гематокрит | 35,0 – 47,0 |
| 25,2 | Лейкоциты | 4,00 – 9,00 |
| 4,70 | Эритроциты | 4,00 – 5,70 |
| 3,3 | Тромбоциты | 150,0 – 320,0 |
| 280,0 | Ср.объем эритроцита | 80,0 – 97,0 |
| 76,3 | Ср.содерж.гемоглобина | 28,0 – 35,0 |
| 24,2 | Ср.конц.гемоглобина | 330 – 360 |
| 288,0 | Инд.распр.эр-товкоэф.вар. | 11,50 – 14,50 |
| 15,3 | Цветной показатель | 0,85-1,1 |
| 0,7 | Средний объем тромбоцита | 7,40 - 10,40 |
| 7,50 | Тромбоцитокрит | 0,150 - 0,400 |
| Лимфоциты абс. | 1,20 - 3,50 | |
| 1,66 | Моноциты абс. | 0,10 - 1,00 |
| 0,32 | Гранулоциты абс. | 1,20 - 7,00 |
| Нейтрофилы абс. | 2,04 - 5,80 | |
| 3,29 | Эозинофилы абс. | 0,02 - 0,30 |
| 0,22 | Базофилы абс. | 0,00 - 0,07 |
| 0,02 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Гранулоциты | 42,00 - 80,00 |
| 5 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 53 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 1 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 12 | === |
Биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа (СЖ), общая железосвязывающаяя способность сыворотки (ОЖСС), ферритина сыворотки (ФС) и коэффициент насыщения тансферрина жезезом (КНТЖ)
Сывороточное железо (СЖ)- 6,0 мкмоль/л (норма СЖ 12-30 мкмоль/л),
Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – 89 мкмоль/л (норма ОЖСС 60-70 мкмоль/л),
Ферритин сыворотки (ФС) – 10,0 мкг/л (норма ФС 20-300 нг/мл),
Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ) - 6,7% (норма КНТЖ 20-55%)
Определение содержания К, Na, Са, Рв, Мn, Mg в сыворотке крови
K 182 мг/л (норма 136,0-2000,0) +
Na 3244 мг/л (норма 2900-3588) +
Ca 100,9 мг/л (норма 80,0-126,0) +
Pb 0,85 мкг/л (норма 0-5,0) +
Mn 0,5 мг/л (норма до 2,0) +
Mg 20,7 мг/л (норма 17,0-29,0)
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)
ФГДС: Пищевод: свободно проходим, слизистая бледно-розовая, блестящая. Розетка кардии смыкается полностью. В просвете желудка слизь, слизистая блестящая, складки эластичные небольшой величины. Сосудистый рисунок не прослеживается. Перистальтика удовлетворительная. Привратник проходим, эластичен. Луковица ДПК обычной формы, слизистая розовая. Ретробульбарный отдел ДПК без особенностей.
*Заключение*: Патологии не выявлено.
УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза, обследование трансвагинальное: +
Характер месячных: лактационная аменорея. +
Положение матки, форма обычные. Длина 47 мм. Толщина 30 мм. Ширина 42 мм. Объем матки 28,4 мл, нормальных размеров. Структура миометрия не изменена. Толщина эндометрия 3 мм. Контуры эндометрия четкие. Структура эндометрия однородная. Полость матки не изменена. Строение шейки матки не изменено, размеры обычные. Цервикальный канал не изменен. +
Правый яичник расположен типично. Длина 29 мм, толщина 22 мм, ширина 27 мм. Объем 8,3 мл, не увеличен, контуры четкие, структура не изменена. +
Левый яичник расположен типично. Длина 27 мм, толщина 24 мм, ширина 25 мм. Объем 7,8 мл, не увеличен, контуры четкие, структура не изменена. Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется. +
Визуализация удовлетворительная. +
Дополнительных образований не выявлено.
*Заключение*: На момент осмотра эхо-патологии не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки
Сердце и легкие без патологии
ЭКГ
Ритм синусовый 98 в минуту. ЭОС не отклонена. Синусовая тахикардия
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести на фоне меноррагий, недавней беременности, лактации
Дополнительная информация
Пациентке был назначен Сорбифер Дурулес 100 мг в таблетке, по 1 табл. 2 р/сутки. Пациентка обратилась повторно спустя 3 дня с жалобами на боли в эпигастрии, постоянную тошноту, однократно рвоту после приема сорбифера. Осмотр не выявил каких-либо дополнительных причин появления вышеуказанных жалоб, лабораторные анализы крови также не показали признаков воспаления, УЗИ органов брюшной полости не выявило патологических изменений.
Ситуация расценена как развитие побочного эффекта на прием Сорбифер дурулес
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа (СЖ), общая железосвязывающаяя способность сыворотки (ОЖСС), ферритина сыворотки (ФС) и коэффициент насыщения тансферрина жезезом (КНТЖ); клинический анализ крови
- биохимический анализ крови: уровень сывороточного железа (СЖ), общая железосвязывающаяя способность сыворотки (ОЖСС), ферритина сыворотки (ФС) и коэффициент насыщения тансферрина жезезом (КНТЖ)
Для выявления и подтверждения истинного дефицита железа в депо и сосудистом русле
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1) - клинический анализ крови
Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов в крови и исследование уровня ретикулоцитов в крови с определением среднего содержания и средней концентрации Hb в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ЭКГ; гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза; фиброгастродуоденоскопию (ФГДС); рентгенографию органов грудной клетки
- ЭКГ
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
рентгенография или КТ органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
УЗИ щитовидной железы.
ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1) - гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза
Для выявления гинекологической патологии, онконастороженность
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1) - фиброгастродуоденоскопию (ФГДС)
При обследовании всех больных с железодефицитной анемией выполнение ЭГДС необходимо, так как кроме вполне очевидных причин (длительное вегетарианство), развитие анемического синдрома может быть обусловлено наличием язв желудка или двенадцатиперстной кишки, кровотечением из них. Для исключения данной патологии всем больным с железодефицитной анемией выполняют ЭГДС.
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1) - рентгенографию органов грудной клетки
Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
рентгенография или КТ органов грудной клетки;
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;
УЗИ щитовидной железы.
ЭКГ (электрокардиография)
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести на фоне меноррагий, недавней беременности, лактации
- Хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести на фоне меноррагий, недавней беременности, лактации
Диагноз выставлен на основании жалоб на утомляемость, общую слабость, эпизоды головокружения, сердцебиение и одышку при физической нагрузке, данных анамнеза: беременность годом раньше, месячные с 13 лет, обильные первые 3–4 дня, продолжительностью 5–6 дней, объективного осмотра: состояние средней тяжести, бледность и сухость кожных покровов, ногти с поперечной исчерченностью, слоятся, волосы ломкие. Кроме того в настоящее время осуществляет грудное вскармливание ребенка. А так же на основании оценки тяжести состояния (состояние средней тяжести).
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анемический и сидеропенический
- анемический и сидеропенический
Анемический синдром (утомляемость, общая слабость, головокружение, сердцебиение и одышка при физической нагрузке, бледность кожных покровов), сидеропенический синдром (сухость кожных покровов, поперечная исчерченность, слоистость ногтей, ломкость волос)
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перорально в достаточной суточной дозе 100-300 мг/сутки, длительностью лечения 3-6 месяцев и поддерживающей терапией
- перорально в достаточной суточной дозе 100-300 мг/сутки, длительностью лечения 3-6 месяцев и поддерживающей терапией
Лечение солевыми двухвалентными препаратами железа или гидроксидполимальтозным комплексом трехвалентного железа (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний). Назначение препаратов железа менее 100 мг в сутки не эффективно, более 300 мг не всосется, длительно для накопления в депо, поддерживающая терапия при продолжающихся оккультных кровопотерях.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии.- 2014г.
руководство по гематологии под. ред. А.И.Воробьева, том 3, стр.171-190,
ГОСТ Р 52600.4-2008 Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебное питание, лечение железосодержащими препаратами
- лечебное питание, лечение железосодержащими препаратами
Основными принципами лечения ЖДА являются:
* назначение лекарственных железосодержащих препаратов, поскольку возместить дефицит железа в организме иными способами невозможно;
* использование преимущественно препаратов железа для перорального приема;
* назначение препаратов железа в адекватных дозах, которые рассчитывают для каждого конкретного больного с учетом массы его тела и терапевтического плана лечения;
* достаточная длительность курса лечения пероральными препаратами железа, составляющая при анемии легкой степени 3 мес., при анемии средней степени 4,5 мес., при тяжелой анемии 6 мес.;
* преодоление тканевой сидеропении и пополнение запасов железа в депо, что определяется по нормализации концентрации СФ;
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на основе гидроксид полимальтозного комплекса
- на основе гидроксид полимальтозного комплекса
Большинства проблем можно избежать при использовании препаратов железа (III) на основе ГПК, имеющих следующие свойства и преимущества:
* высокую безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;
* отсутствие потемнения десен и зубов;
* приятный вкус;
* отличную переносимость;
* высокую комплаентность лечения;
* отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
* наличие антиоксидантных свойств.
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мальтофер
- мальтофер
Мальтофер содержит Fe3+ на основе гидроксид полимальтозного комплекса
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: количество ретикулоцитов
- количество ретикулоцитов
Критериями эффективности лечения ЖДА пероральными препаратами железа являются:
ретикулоцитарная реакция: на 7−10-й день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается (обычно на 2–3% или 20–30‰) по сравнению с их количеством до начала лечения
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2015
(1)
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чай
- чай
Пациента следует предупредить об ограничении в питании крепкого чая, кофе и других продуктов, содержащих полифенолы (бобы, орехи), препятствующих всасыванию негемового железа из продуктов растительного происхождения.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению железодефицитной анемии, 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при анемии средней степени тяжести показаний для гемотрансфузий нет
- при анемии средней степени тяжести показаний для гемотрансфузий нет
Рекомендуется проведение гемотрансфузионной терапии по индивидуальным показаниям пациентам с ЖДА тяжелой степени и пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, если есть риск декомпенсации состояния на фоне анемии
Клинические рекомендации. Национальное гематологическое общество. Железодефицитная анемия, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ферритин сыворотки (ФС), коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ)
- ферритин сыворотки (ФС), коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ)
О запасах железа в сосудистом русле можно судить по сывороточному железу и по общей железосвязывающей способности сыворотки. О запасах железа в депо можно судить по ферритину сыворотки и коэффициенту насыщения трансферрина железом
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению железодефицитной анемии.- 2014г.
руководство по гематологии под. ред. А.И.Воробьева, том 3, стр.171-190
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)