Гастроэнтерология - кейс 234 — задача № 234

Пациентка Б. 30 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Б. 30 лет на приёме у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

- На периодические ноющие боли в нижних отделах живота, чётко не связанные с приёмом пищи, уменьшающиеся после дефекации.

- Вздутие живота, урчание, усиливающееся после приёма пищи.

- Учащённый кашицеобразный стул до 4 раз в сутки, без патологических примесей.

- Чувство неполного опорожнения кишечника.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с детства, когда впервые появились ноющие боли в животе, чередование учащённого стула и запоров. Известно, что в младенческом возрасте перенесла кишечную инфекцию. Позднее, врачом в поликлинике был выставлен диагноз: Хронический гастрит, колит. Принимала мотилиум, альмагель с положительным эффектом. Заболевание протекало волнообразно с периодами улучшений и ухудшений. Вследствие этого при ухудшении состояния пациентка продолжала обращаться в поликлинику по месту жительства. Находилась на лечении в НИИ Гастроэнтерологии. При гастроскопии и колоноскопии патологических изменений не выявлено. Проводилась терапия спазмолитиками, пробиотиками, ферментами. Выписана с улучшением. Однако, до настоящего времени продолжают беспокоить периодические боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, возникающие на фоне стрессовых ситуаций, и уменьшающиеся после акта дефекации, вздутие живота, учащение стула, особенно по утрам, до 3-4 раз в сутки, без патологических примесей, чувство неполного опорожнения кишечника. Больная вновь обратилась на консультацию к гастроэнтерологу.

Анамнез жизни

* Родилась в Москве.

* Росла и развивалась соответственно возрасту.

* Не замужем.

* Образование: высшее.

* Работает экономистом.

* Вредные привычки: отрицает.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Аллергологический анамнез: не отягощён.

Объективный статус

* Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 ºС.

* Рост- 170 см, вес- 60 кг, ИМТ- 20 кг/м2.

* Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности.

* Видимые слизистые розовые, чистые.

* Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отёков нет.

* При сравнительной перкуссии лёгких – ясный лёгочный звук.

* При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту.

* Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 74 в минуту, АД 120 и 70 мм рт. ст.

* При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах живота, перистальтика выслушивается во всех отделах.

* Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

* Печень, селезенка не увеличена.

* Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

* Мочеиспускание не изменено.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Эритроциты (1012/л)	4,6	м. 4,4-5,0
Гемоглобин (г/л)	128	м. 130-160
Гематокрит (%)	41,0	35-52
ЦП	0,9	0,80-1,05
Лейкоциты (тыс)	5,4	4,0-11
Нейтрофилы (%)	51,4	45-72
Лимфоциты (%)	35,4	18-44
Моноциты (%)	8,3	2-10
Эозинофилы (%)	2,2	0-5
Базофилы (%)	0,7	0-2
Тромбоциты (109/л)	300	150-450
СОЭ (мм/ч)	10	0- 20

Определение уровня С-реактивного белка

Показатель	Результат	Норма
С-реактивный белок (мг/л)	1,7	0-5

Определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе

Показатель	Результат	Норма
Антитела к тканевой	5.00 МЕ/мл	( 0.00 - 20.00)

Исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)

Токсины А, В Clostridium difficile - отрицательные

Общий анализ кала

Показатель	Результат
Цвет	коричневый
Микроскопия	Мышечные волосна сохранивш./потерявш. поперечн. полосат.
+/ +	Соединительная ткань
-	Нейтральный жир
-	Жирные кислоты
-	Мыла
+	Крахмал внутриклет.
+-	Клетчатка переваримая/неперевар.
+-/ +	Йодофильная флора N
+-	Лейкоциты
-	Эритроциты
-	Яйца глист, простейшие, грибы
Не найдены

Результаты инструментальных методов исследования

Эзофагогастродуоденоскопия

*Заключение:* антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс.

Колоноскопия с биопсией

Колоноскоп проведён в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, ориентирована в купол слепой кишки. Просвет осмотренных отделов толстой кишки не деформирован, тонус обычный, слизистая розовая, сосудистый рисунок чёткий. Произведена биопсия слизистой оболочки баугиниевой заслонки, купола слепой кишки и сигмовидной кишки.

*Заключение:* Органических изменений не выявлено

УЗИ брюшной полости

Печень уплощённой формы, нормальных размеров (левая доля 40/93 мм, правая доля 89/113 мм), контуры ровные. Паренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным трактам. Внутрипечёночные протоки и сосуды не расширены. Воротная вена 9,1 мм. Желчный пузырь 67 х 21 мм, стенки уплотнены, не утолщены. Жёлчь образует небольшой хлопьевидный осадок. Поджелудочная железа: 20 – 13 - 21 мм, контуры ровные. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 96 х 31 мм, контуры ровные, паренхима однородная, селезёночная вена в воротах 4,3 мм. Правая почка расположена ниже типичного, размерами 92 х 35 мм, контуры ровные, паренхима 14 мм, ЧЛС не расширена. Левая почка 97 х 40 мм, паренхима 15 мм. Контуры почек ровные. ЧЛС не расширена. По ходу толстой кишки пневматоз.

*Заключение:* умеренные диффузные изменения печени и поджелудочной железы; уплотнение стенок жёлчного пузыря с наличием небольшого осадка в нём; нефроптоз 1 ст. справа; метеоризм.

Заключение из исходной задачи