Терапия - кейс 795 — задача № 795
Больной А. 42 лет, водитель-дальнобойщик, обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 42 лет, водитель-дальнобойщик, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
На боли в эпигастральной области без иррадиации, возникающие через 30 минут после приема пищи, отрыжку воздухом, тошноту после еды. Боли купируются приемом антацидных препаратов.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые отметил появление боли в эпигастральной области, по совету жены стал принимать омепразол. Ежегодно обострение заболевания отмечает в весенний и осенний периоды, при появлении боли принимает омепразол в течение 1-2 недель. Текущее ухудшение состояния в течение последних 1-2 недель, когда отметил усиление боли, появление тошноты и отрыжки. Ухудшение состояния связывает с трудным рейсом (недосыпание, отсутствие возможности приема горячей пищи, психоэмоциональная стрессовая ситуация).
Анамнез жизни
Пациент работает водителем-дальнобойщиком, пищу принимает нерегулярно. Курит по 2 пачки сигарет в день на протяжении 15 лет, по выходным употребляет спиртные напитки в объеме 150-200 мл. У отца больного диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Рост 180 см, вес 102 кг, ИМТ (31,5 кг/м2).Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 70 ударов в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Мюсси, Ортнера, Кера и Щеткина-Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,0 |
| м. 4,4-5,0 | Гемоглобин (Hb), г/л | 136 |
| м. 130-160 | Гематокрит (HCT),% | 45| м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 1,02 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 85,1 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28,7 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 33,7 | 32,0-37,0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 7 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 308 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7,7| 4-9 | Лейкоцитарная формула |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 55 | 47-72 |
| Эозинофилы, % | 3 | 1-5 |
| Базофилы, % | 1 | 0-1 |
| Лимфоциты, % | 29 | 19-37 |
| Моноциты, % | 8 | 2-10 |
| СОЭ, мм/ч | 12| м. 2-10 + ж. 2-15 | === |
Анализ кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Прозрачность | прозрачная| прозрачная |
| Цвет | светло-желтый | соломенный, соломенно-желтый, желтый |
| Относительная плотность (удельный вес) | 1020 | 1010-1025 г/л |
| Реакция мочи | 5,5 | 5,3-6,5 |
| Белок | отсутствует | отсутствует (до 0,033 г/л) |
| Эритроциты | отсутствуют | единичные в поле зрения |
| Лейкоциты | 2 в поле зрения | м.0-3 в поле зрения + ж. 0-6 в поле зрения |
| Эпителий плоск. | 0 | 0-5 в поле зрения |
| Слизь | отсутствуют | отсутствуют |
| === |
Уровень креатинина крови
80 мкмоль/л
Результаты обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и диагностикой H.pylori
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки на морфологию: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая. Ближе к антральному отделу желудка по малой кривизне определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 12 мм (взята биопсия на морфологию). Луковица 12-перстной кишки и залуковичные отделы гиперемированы. В биоптате слизистой оболочки желудка выявлен H. pylori с высокой степенью обсемененности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; анализ кала на скрытую кровь
- общий анализ крови
Всем пациентам с подозрением на ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина и гематокрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях
(2) - анализ кала на скрытую кровь
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение анализа кала на скрытую кровь.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки и диагностикой _H. pylori_
- эзофагогастродуоденоскопию с биопсией слизистой оболочки и диагностикой _H. pylori_
Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения
Критериями предполагаемого диагноза являются:
- боль в эпигастрии, возникающая через 30 минут после еды, сезонность периодов усиления болей
- язвенный дефект по малой кривизне желудка, выявленный при ЭГДС
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перфорация
- перфорация
Перфорация, пенетрация, кровотечение и в отдельных случаях – малигнизация – наиболее типичные осложнения язвенной болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кларитромицином; амоксициллином
- кларитромицином; амоксициллином
Тройная схема эрадикационной терапии в лечении язвенной болезни включает назначение ингибитора протонной помпы в сочетании с кларитромицином и амоксициллином
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: висмута трикалия дицитрат
- висмута трикалия дицитрат
Четырехкомпонентная схема эрадикационной антихеликобактерной терапии включает ингибитор протонной помпы {plus} 2 антибиотика {plus} препарат висмута
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфицирование слизистой желудка _H.pylori_
- инфицирование слизистой желудка _H.pylori_
_H. pylori_ – основной этиологический фактор язвенной болезни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аспирина
- аспирина
Пациент с язвенной болезнью должны быть очень осторожным при приеме препаратов, обладающих повреждающим действием на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появлением боли через 2-3 часа после еды и в ночные часы
- появлением боли через 2-3 часа после еды и в ночные часы
При язвах пилорического канала и луковицы двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются поздние боли (через 2-3 часа после еды), «голодные» боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли, Боли проходят после приема антисекреторных и антацидных препаратов
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 13С-уреазного дыхательного теста
- 13С-уреазного дыхательного теста
Пациентам с язвенными кровотечениями при определении у них инфицированности H.pylori рекомендуется проведение 13С-уреазного дыхательного теста в связи с низкой чувствительностью быстрого уреазного теста и гистологического патолого-анатомического исследованиям [51].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Мета-анализ работ, посвященных применению различных методов тестирования на наличие инфекции H.pylori у пациентов с язвенными кровотечениями, показал низкую чувствительность быстрого уреазного теста и патолого- анатомического исследованияа. Наиболее высокая точность дагностики инфекции H.pylori у пациентов с язвенными кровотечениями была отмечена при применении 13С-уреазного дыхательного теста
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией _H. pylori_
- хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией _H. pylori_
У пациентов с язвенной болезнью желудка инфекция _H. pylori_ является основным этиологическим фактором, поэтому хронический _H. pylori_ - ассоциированный гастрит будет фоновым заболеванием
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)