Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 362 — задача № 362
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Женщина, 39 лет, обратилась к врачу общей практики.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 39 лет, обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
* Эпизоды одышки, которые могут возникнуть при повседневных физических нагрузках (медленной ходьбе, подъеме на 1 этаж), в т.ч. ночью 2-3 раза в неделю, при эмоциональных нагрузках. Сопровождаются интенсивным, приступообразным кашлем с легко отделяемой слизистой мокротой в течение всего дня, но преимущественно утром, без запаха и примеси крови.
* Периодически возникают свистящие хрипы.
Анамнез заболевания
Впервые вышеперечисленные жалобы появились 2 года назад весной во время отдыха в санатории в Краснодарском крае, по возвращению домой симптомы исчезли, беспокоил только сухой кашель с трудно отделяемой мокротой. Отмечает аллергию на кошачью шерсть, но в санатории контакта с кошкой не было. Год назад летом также отмечала усиление симптомов на протяжении длительного времени, связать с каким-либо определенным аллергеном не смогла. Не обследовалась, лечение не получала.
Настоящее ухудшение заболевания 1 месяц назад, после перенесенного простудного заболевания.
Анамнез жизни
* Работает бухгалтером.
* В детстве болела пневмонией, часто болела ОРВИ (1-2 раза в год), после выздоровления длительное время отмечался кашель. В зрелом возрасте после простудных заболеваний так же отмечался длительный кашель, но к специалистам не обращалась. Болеет ОРВИ 2-3 раза в год.
* Аллергия на кошачью шерсть, проявляется слезотечением.
* Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Не курит и никогда не курила.
Объективный статус
Общее состояние средней степени тяжести. SpO2-97% Температура тела 36,80С
Конституция: гиперстеническая. Рост: 182 см. Вес: 100 кг. ИМТ: 30,19 кг/м2.
Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 90 уд\м. АД 120\80 мм.рт.ст.
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 12х10х8 см.
Грудная клетка правильной формы, при пальпации безболезненна, обе половины активно участвуют в акте дыхания, симметричны. ЧДД 22 в мин. Аускультация легких: дыхание проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.
Физиологические отправления не нарушены.
Результаты обследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Эритроциты, *1012/л | 5,75 | М 4,4-5,0 + Ж 3,8-4,5 |
| Гемоглобин, г/л | 164 | М 130-160 + Ж 120-140 |
| Гематокрит,% | 51 | М 39-49 + Ж 35-45 |
| Лейкоциты, *109/л | 8,8 | 4-9 |
| Тромбоциты*109/л | 210 | 180-320 |
| СОЭ, мм/ч | 18 | М 2-10 + Ж 2-15 |
| Палочкоядерные, % | 4 | 1-6 |
| Сегменоядерные,% | 62 | 47-72 |
| Лимфоциты,% | 24 | 19-37 |
| Моноциты,% | 2 | 2-10 |
| Эозинофилы,% | 8 | 1-5 |
Цитологический анализ мокроты
| Цвет | Серый |
| Характер | Стекловидная |
| Консистенция | Вязкая |
| Запах | Не имеет |
| Примеси | Не обнаружены |
| Эпителий плоский | В небольшом количестве |
| Эпителий цилиндрический | Не обнаружены |
| Лейкоциты | 4-6 в п/зр |
| Эритроциты | Не обнаружены |
| Эозинофилы | В скоплении до 5-8 в п/зр |
| Спирали Куршмана | В небольшом количестве |
| Кристалы Шарко-Лейдена | В небольшом количестве |
| Волокна | Не обнаружены |
| Кислотоустойчивые микобактерии | Не обнаружены |
Уровень специфических IgE в крови
{nbsp}
Уровень общего Ig E
Общий Ig E: 254 ме/мл (до 130).
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Значение* | *Норма* |
| Глюкоза | 5,1 | 4,2 - 6,1 ммоль/л |
| Общий билирубин | 7,0 | 8 - 20,5 мкмоль/л |
| Калий | 4,3 | 3,5 - 5,1 ммоль/л |
| Натрий | 146 | 136 - 145 ммоль/л |
| Сывороточное железо | 6,4 | 9 - 30,4 мкмоль/л |
| Креатинин | 81 | 44-88 мкмоль/л |
| СКФ | 85 | >90 мл/мин |
| Мочевина | 4,50 | 1,7-8,3 ммоль/л |
| АСТ | 14 | <31 U/I |
| АЛТ | 10 | <31 U/I |
| Общий белок | 68 | 65 - 85 г/л |
| Протромбиновая активность | 88 | 80 - 100 % |
| Фибриноген | 3.55 | 2 - 4 г/л |
Исследование гемостаза
Результаты исследования гемостаза: АПТВ – 27,0с (27,0с), ПТВ-12,8 (13,0), ТВ – 18,6 (16с), РФМК – отриц.мг% (<4,0 мг %), Антитромбин III 98,0% (75-140%), фибриноген 2 (2-4 г/л), агрегация тромбоцитов крови на стекле (экспресс оценка) – 18, 0с (15-20с).
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом
Спирометрия:
ЖЕЛ 4,84 л – 91%, ФЖЕЛ 4,3 – 79%, ОФВ1 3,88 л – 78%, ОФВ1/ЖЕЛ 80%, ПОСвыд 440 л\м – 75%.
*Заключение:* Снижение ПОС, остальные показатели в норме.
После пробы с бронхолитиком:
ЖЕЛ 4,85-91%, ОФВ1 4,17 – 90%, ОФВ1\ЖЕЛ 86%, ПОСвыд 456 л\мин-78%.
*Заключение:* прирост по ОФВ1 на 290 мл.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Смешанная бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным, бытовым аллергенам. Фон: Ожирение 1 ст
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение уровня специфических IgE в крови; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; цитологический анализ мокроты; определение уровня общего Ig E
- определение уровня специфических IgE в крови
Определение аллерген-специфических IgE рекомендуется для уточнения этиологии заболевания.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Для постановки диагноза необходимо исследование клинического анализа крови для выявления эозинофилии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - цитологический анализ мокроты
Для постановки диагноза необходимо цитологическое исследование мокроты для выявления эозинофилии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1) - определение уровня общего Ig E
Рекомендовано исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови при первичной диагностике и в процессе динамического наблюдения с целью определения наличия аллергического воспаления и диагностики фенотипа астмы
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрию с бронходилатационным тестом
- спирометрию с бронходилатационным тестом
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Смешанная бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным, бытовым аллергенам.
Фон: Ожирение 1 ст
- Смешанная бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение средней степени тяжести. Сенсибилизация к эпидермальным, бытовым аллергенам.
Фон: Ожирение 1 стУ пациентки смешанная форма БА:
* Приступы затрудненного дыхания, кашель;
* Клинические проявления БА провоцируют респираторные вирусные инфекции;
* Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
* Распространенные сухие свистящие хрипы при аускультации легких;
* Положительный бронходилатационный тест;
* Эозинофилия переферической крови и мокроты;
* Реакция на физическую нагрузку, ожирение 1 степени
По критериям тяжести у пациентки с впервые диагностированной БА тяжёлая персистирующая астма, несмотря на показатели спирографии (60-80%- средней тяжести персистирующая),
Поскольку отмечаются ежедневные симптомы при минимальной повседневной активности и ночные симптомы чаще 1 раза в неделю. ОРВИ с затяжными кашлями 2-3 раза в год, что равносильно обострениям.
Достаточно наличия одного критерия тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня контроля симптомов бронхиальной астмы
- уровня контроля симптомов бронхиальной астмы
В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов рекомендуется пикфлоуметрия.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующие бета агонисты
- низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующие бета агонисты
При лечении больных с БА используется ступенчатый подход, для которого характерно изменение дозы препаратов базисной терапии в зависимости от степени тяжести заболевания. Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-х месяцев
- 3-х месяцев
Снижение объема терапии показано при достижении и сохранении стабильного контроля ≥ 3 месяцев и отсутствии факторов риска с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ACQ-5 и тест по контролю над астмой (АСТ)
- ACQ-5 и тест по контролю над астмой (АСТ)
Для оценки контроля рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контролю над астмой (АСТ).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции
- рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции
Рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции рекомендуется проводить пациентам с обострением для исключения медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса, при подозрении на пневмонию, клинических признаках угрожающего жизни обострения, необходимости механической вентиляции легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие хотя бы 1-го обострения, потребовавшего госпитализации
- наличие хотя бы 1-го обострения, потребовавшего госпитализации
Показанием к назначению тиотропия бромида служит наличие 2-х и более обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снизить массу тела, ограничить контакт с аллергеном
- снизить массу тела, ограничить контакт с аллергеном
С целью предотвращения развития, симптомов бронхиальной астмы или обострения бронхиальной астмы всем пациентам рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Бронхиальная астма, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пневмококковой инфекции
- пневмококковой инфекции
У взрослых вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется лицам с высоким риском развития инвазивной пневмококковой инфекции: иммунокомпетентные и иммунокомпрометированные пациенты.
К группе иммунокомпетентных относятся следующие пациенты:
* с хроническими бронхолегочными заболеваниями (ХОБЛ, БА) с сопутствующей патологией в виде хронического бронхита, эмфиземы, при частых рецидивах респираторной патологии
Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в Российской Федерации. Национальное руководство, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IIIа
- IIIа
Согласно алгоритму установления групп здоровья пациентка должна быть отнесена к IIIа группе здоровья
{nbsp}
{nbsp}
Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)