Лечебное дело (ПП) - кейс 319 — задача № 319

Правильные ответы: клинический анализ крови; исследование показателей, характеризующих обмен железа

• клинический анализ крови

  Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценки гематокрита, исследования уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах, определение размеров эритроцитов у пациентов с анемическим синдромом с целью диагностики ЖДА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• исследование показателей, характеризующих обмен железа

  Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: УЗИ органов малого таза; электрокардиографии; УЗИ щитовидной железы; рентгенографии органов грудной клетки; фиброгастродуоденоскопии (ФГДС)

• УЗИ органов малого таза

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• электрокардиографии

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• УЗИ щитовидной железы

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• рентгенографии органов грудной клетки

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии:
  
  * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости;
  * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное);
  * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез;
  * Регистрация электрокардиограммы.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

• фиброгастродуоденоскопии (ФГДС)

  Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Хроническая железодефицитная анемия

• Хроническая железодефицитная анемия

  Таблица 2. Показатели метаболизма железа у больных с ЖДА, АХЗ и врожденными анемиями, протекающими с перегрузкой железом
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: менструальных кровотечений, беременности, родов и лактации

• менструальных кровотечений, беременности, родов и лактации

  Основными причинами развития ЖДА у женщин в репродуктивном возрасте служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. У женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: талассемию

• талассемию

  ЖДА необходимо дифференцировать с анемиями, осложняющими течение хронических воспалительных и опухолевых заболеваний («анемия хронических заболеваний»), а также с гипохромными анемиями, протекающими с перегрузкой железом: α- и β-талассемии, порфирии, свинцовая интоксикация.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пероральных препаратов железа

• пероральных препаратов железа

  Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: плохая переносимость

• плохая переносимость

  Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа с тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л), продолжающейся кровопотерей, а также в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа. Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2,5-3 недели

• 2,5-3 недели

  Комментарии: эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: симптомы желудочной диспепсии

• симптомы желудочной диспепсии

  У детей доза препаратов железа (В03А) зависит от возраста и составляет 3 мг/кг в сутки у детей до трех лет, у детей старше трех лет − 45−60 мг в сутки, у подростков – до 120 мг в сутки. Примерно у 20% пациентов на фоне лечения развиваются понос или запор, которые купируют симптоматической терапией. Признаки раздражения желудка, такие как тошнота и ощущение дискомфорта в эпигастральной области, минимизируют, принимая препараты железа во время еды или снижая их дозу. Применение препаратов железа (В03А) в высоких дозах (более 120 мг/сутки) сопровождается увеличением частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Длительность лечения определяется глубиной исходного железодефицита и может варьировать от 1 до 3 месяцев. Лечение целесообразно сочетать с назначением поливитаминов для полноценного обеспечения пластических процессов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 12

• 12

  Комментарии: эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: употребления мясной пищи накануне исследования

• употребления мясной пищи накануне исследования

  Комментарии: отличительными признаками ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина (Табл. 2). Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: анафилактического шока

• анафилактического шока

  Возможные побочные эффекты внутривенных препаратов железа включают: анафилактические реакции (менее 1% пациентов), развитие перегрузки железом (при длительном и бесконтрольном применении парентеральных препаратов), а также токсических реакций, связанных с активацией ионами железа свободнорадикальных реакций биологического окисления (перекисное окисление липидов).
  Внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.
  
  (1)