Общая врачебная практика (семейная медицина)

Пациентка Б. 56 лет на осмотре врача – гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка Б. 56 лет на осмотре врача – гастроэнтеролога.

Жалобы

- на боли в эпигастральной области, ноющего характера, без четкой связи с приемом пищи, жжение в эпигастрии после еды;

- редко изжогу, кислый привкус во рту;

- слабость, повышенную утомляемость

Анамнез заболевания

В возрасте 30 лет, на фоне сильного стресса появились голодные боли в эпигастрии и правом подреберье, при обследовании выявлена язва луковицы 12 пк. После лечения боли не повторялись. Считает себя больной с осени 2017г., когда после работы в саду стала отмечать боли в коленных суставах, после обследования у ревматолога установлен диагноз артрозоартрит коленных суставов. Назначен прием препарата Арта в течение 0,5 года с последующими повторными курсами. При усилении болей в коленных суставах самостоятельно принимала диклофенак 100 мг.

Весной 2018г. появились боли эпигастральной области, которые пациента купировала приемом альмагеля А. С мая месяца, боли носят постоянный характер, прием альмагеля, но-шпы боли не купирует и пациентка обратилась к гастроэнтерологу.

Анамнез жизни

- росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Имеет высшее образование, по профессии экономист. С профессиональными вредностями контакта не имела;

- наследственность: мать страдает хроническим панкреатитом, ЖКБ;

- не курит, употребление алкоголя отрицает;

- аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечено;

- питается регулярно, аппетит сохранен

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 160 см, вес 87 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Гиперстенического телосложения. Периферические лимфоузлы не увеличены. Деформация коленных суставов. При перкуссии легких ясный легочный звук. При аускультации везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту. АД 130/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не выступает из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, коричневого цвета без патологических примесей

Результаты обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод проходим, стенки его эластичные, слизистая бледно-розовая. Кардия смыкается. В желудке умеренно желчи. Складки слизистой невысокие, ровные. Слизистая желудка неравномерно гиперемирована, преимущественно в антральном отделе, несколько отечна, там же видны эрозии с налетом фибрина. Угол желудка не изменен. Привратник круглой формы, проходим. Луковица 12 пк средних размеров, слизистая гиперемирована и умеренно отечна. Постбульбарный отдел проходим, область большого дуоденального соска не изменена, дуоденогастральный рефлюкс. Заключение: эрозивный антральный гастрит, бульбит, дуоденогастральный рефлюкс. Экспресс тест на _Н.pylori_ -отрицательный

Клинический и биохимический анализы крови

Показатель\|Результат\|Норма	Эритроциты (RBC),	4,0\|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb),	138\|м. 130-160 + ж. 120-140	Гематокрит
41\|м. 39-49 + ж. 35-45	Цветовой показатель	0,92\|0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV),	92,6\|80-100	Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH),
30\|26-34	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC),	34\|32,0-37.0
Ретикулоциты (RET),	2\|2-12	Тромбоциты (PLT),
182\|180-320	Лейкоциты (WBC),	5,9\|4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные,	1\|1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,	55,9\|47-72	Эозинофилы,
2\|1-5	Базофилы,	0\|0-1
Лимфоциты, %	31\|19-37	Моноциты,
6\|2-10	СОЭ,	4\|м. 2-10 + ж. 2-15
Азот мочевины	5,1	м 3,2-7,3 + ж 2,6-6,7
АСТ	27	м до 40 + ж до32
амилаза	50,8	28-100
АЛТ	28	м до 41 + ж до33
общий белок	66,6	64,0 -83,0
глюкоза ммоль/л,	5,7	4,1-6,1
билирубин общий	16,1	3,5-21,0
билирубин прямой	4,5\|до 5,0	ГГТ
18\|м 10-71 + ж 6-42	креатинин	114
м 62-106 + ж 44-80	мочевая кислота	229\|м 202,3- 416,5 + ж 142,8-339,2
холестерин	4,82	2,9-5,2
щелочная фосфатаза	166	м 40-130 + ж 35-105

Заключение из исходной задачи