Терапия - кейс 129 — задача № 129

Женщина 43 года обратилась к врачу терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 43 года обратилась к врачу терапевту.

Жалобы

На периодически возникающее учащенное неритмичное сердцебиение, не имеющее четкой связи с провоцирующими факторами, сопровождающееся головокружением, слабостью, проходящее самостоятельно в течение 10-15 минут.

Анамнез заболевания

Впервые перебои в работе сердца отметила год назад. Приступы были редкие, проходили быстро, в связи с чем за медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда приступы стали практически ежедневными, появилось головокружение и выраженная слабость, что явилось поводом обращения к кардиологу.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает;

* курит с 30 лет по 2-3 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было;

* отец здоров, матери 67 лет (с 40 лет фибрилляция предсердий), у бабушки по материнской линии также была фибрилляция предсердий (умерла в возрасте 56 лет от ОНМК).

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 54 кг. ИМТ=19,6 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива.

Результаты инструментальных методов обследования

Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях

Ритм синусовый, ЧСС — 71 уд. в мин. +
Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован. +
Зубцы: PI {plus} , PII {plus}, PIII {plus} ; ТI {plus} , ТII {plus}, ТIII {plus}. +
QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. +
Вертикальное положение электрической оси сердца.

Суточное мониторирование ЭКГ

Длительность мониторирования 21 ч 38 мин. Основной ритм синусовый, ЧСС 53-95 в мин. Диагностически значимого смещения ST не зарегистрировано. Зарегистрирован длительный пароксизм нарушения ритма с 22.09 до 23.15

Трансторокальная эхокардиография

ЭХО-КГ: Аорта не изменена, диаметр 2,8 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,5 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,98 см (N<1,0), толщина задней стенки 0,99 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,0 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 88 г/м2 (N≤95), фракция выброса 70% (N≥50). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,90 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,1 см (≤3,8), объем 43 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитаций нет. Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,5 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,6 см (N<4,0), объем 40 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена. +
*Заключение:* патологии не выявлены.

Чреспищеводная эхокардиография

*Заключение:* тромбоз полостей сердца, включая ушко левого предсердия исключен.

Результаты лабораторных методов обследования

ТТГ

Тиреотропный гормон 0,17 мЕд/л (N: 0,25–3,5) +
Т4 свободный 20 пмоль/л (N: 10–27)

Калий

Калий 4,6 ммоль/л (N: 3,5–5,0)

Заключение из исходной задачи