Гастроэнтерология - кейс 166 — задача № 166
Больная 41 года, водитель троллейбуса, обратилась в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 41 года, водитель троллейбуса, обратилась в поликлинику.
Жалобы
• ощущение задержки пищи в пищеводе при глотании, возникающее независимо от ее консистенции,
• необильное срыгивание недавно съеденной пищей,
• тяжесть и дискомфорт за грудиной,
• снижение массы тела.
Анамнез заболевания
Впервые ощущение затруднения при глотании возникло 3 месяца назад в условиях эмоционального стресса и быстро прогрессировало. Сначала больная стала запивать плотную пищу маленькими глотками минеральной воды, ела стоя и двигаясь по комнате, что приносило временный и непостоянный эффект. Месяц назад появилось необильное срыгивание только что принятой пищей. За время болезни вес снизился на 4 кг.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Перенесенные заболевания и операции: редкие простудные, миома матки, соответствующая 5 неделям беременности, в течение 3 лет.
• Наследственность: у матери желчнокаменная болезнь.
• Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Питание достаточное, ИМТ=21 кг/м2. Кожный покров обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Пальпируется перешеек щитовидной железы. Язык влажный с сероватым налетом у корня, сосочки сохранены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем – без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатели крови | Пределы нормальных колебаний у женщин | Обнаруженные значения |
| Эритроциты, 1012/л | 3,7-4,7 | 4,2 |
| Гемоглобин, г/л | 115-145 | 134 |
| Цветовой показатель | 0,82-1,05 | 0,85 |
| Ретикулоциты, % | 2,0-12,0 | - |
| СОЭ, мм/ч | 2,0-15,0 | 11 |
| Тромбоциты, 109/л | 180-320 | 285 |
| Лейкоциты, 109/л | 4,0-8,8 | 7,2 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1-6 | 1 |
| Нейтрофилы сегментоядерные,% | 45-70 | 68 |
| Эозинофилы, % | 0-5 | - |
| Базофилы, % | 0-1 | - |
| Лимфоциты, % | 18-40 | 24 |
| Моноциты, % | 2-9 | 7 |
Биохимический анализ крови
| Показатель крови | Норматив | Обнаруженное значение |
| Общий белок | 64 - 82 | 68 |
| Мочевина | 2,5 - 6,4 | 5,0 |
| Креатинин | 53 - 115 | 88 |
| Холестерин общий | 1,4 - 5,7 | 5,4 |
| Билирубин общий | 3,0 - 17,0 | 18,2 |
| Билирубин прямой | 0,0 - 3,0 | 2,0 |
| АЛТ | 15,0 - 61,0 | 40,0 |
| АСТ | 15,0 - 37,0 | 32,0 |
| Щелочная фосфатаза | 50,0 - 136,0 | 82,0 |
| Альфа-Амилаза | 25,0 - 115,0 | 92,0 |
| Глюкоза | 3,89 - 5,83 | 4,6 |
Мазок из зева на кандиды
В мазке из зева патогенной микрофлоры не определяется
Результаты инструментальных методов обследования
Контрастное рентгенологическое исследование пищевода
Рентгеноскопия пищевода и желудка: кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, сокращения стенок не имеют перистальтического характера, отмечается расширение просвета пищевода до 5 см, в зоне расширения стенка пищевода утолщена, эластичность стенок сохранена во всех отделах.
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод расширен, проходим с трудом в зоне кардии, кардия сомкнута, раскрывается только при инсуффляции воздухом, стенки отечны, гиперемированы в дистальном отделе с выраженной продольной складчатостью в хиатальном и абдоминальном сегментах пищевода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Стенозирующее поражение пищевода обусловлено ахалазией кардии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, анемии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1) - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови дает возможность оценить метаболические нарушения в связи с расстройствами пищеварения при дисфагии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; контрастное рентгенологическое исследование пищевода
- эзофагогастродуоденоскопия
Исследование дает возможность визуальной детализации изменений слизистой оболочки пищевода и особенностей стенозирующего его просвет процесса (наличие и степень дилатации и девиации пищевода, остатков пищевых масс, жидкости и слизи в его просвете), осуществить биопсию слизистой оболочки из наиболее визуально измененных участков.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1) - контрастное рентгенологическое исследование пищевода
Рентгенологическое исследование с барием дает возможность оценить степень нарушения проходимости пищевода и особенности его поражения (длительность задержки контраста в пищеводе, рельеф абдоминального отдела пищевода, наличие газового пузыря желудка, наличие либо отсутствие первичной перистальтики пищевода) без угрозы перфорации.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ахалазией кардии
- ахалазией кардии
Диагноз устанавливается на основании:
* жалоб на прогрессирующую дисфагию, возникшую впервые у женщины среднего возраста в условиях психоэмоционального стресса, сопровождающуюся срыгиванием пищи и снижением массы тела;
* данных контрастной рентгенографии пищевода, выявивших стойкий спазм кардиального жома (кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, расширение просвета пищевода до 5 см, в зоне расширения стенка пищевода утолщена, эластичность стенок сохранена во всех отделах, отсутствует активная перистальтическая пропульсия);
* данных эзофагоскопии, обнаруживших расширение пищевода с нарушением проходимости в зоне кардии, раскрытием кардии только при инсуффляции воздухом, отеком и гиперемией стенок в дистальном отделе и выраженной продольной складчатостью в хиатальном и абдоминальном сегментах пищевода.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: контрастной рентгеноскопии пищевода
- контрастной рентгеноскопии пищевода
Рентгенологическое исследование с барием является скрининговым при явлениях пищеводной дисфагии, т.к. не создает риск инструментальной перфорации, что возможно при проведении эзофагоскопии. При оценке обзорной рентгенограммы органов грудной полости при ахалазии кардии возможно обнаружение расширенной тени средостения с уровнем жидкости.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нитроглицерином
- нитроглицерином
При ахалазии кардии проба с нитроглицерином положительна (ускорение прохождения контраста по пищеводу), поскольку при сублингвальном приеме нитроглицерина происходит быстрое расслабление нижнего пищеводного сфинктера и быстрое продвижение контрастной массы из пищевода в желудок.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исчезновение газового пузыря желудка
- исчезновение газового пузыря желудка
Рентгенологическое исследование пищевода выявляет как наиболее типичные сочетание сужения дистального отдела с расширением просвета пищевода выше сужения и исчезновение газового пузыря желудка
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативной терапии
- консервативной терапии
Консервативными мероприятиями на начальных стадиях ахалазии кардии можно добиться существенного уменьшения дисфагии, на развернутой стадии заболевания – подготовить пациента к инвазивным видам терапии (внутрисфинктерному введению ботулотоксина, кардиодилатации, кардиомиотомии)
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонисты кальциевых каналов, нитраты, М-холинолитики
- антагонисты кальциевых каналов, нитраты, М-холинолитики
Эффект достигается использованием групп препаратов, оказывающих расслабляющее действие на гладкомышечные структуры стенки пищевода
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиодилатацию
- кардиодилатацию
Балонная кардиодилатация – наиболее распространенный и эффективный метод лечения ахалазии кардии. Показанием к нему является впервые выявленное заболевание I и II типов в отсутствие нарушений тяжелых сопутствующих заболеваний, варикозного расширения вен пищевода, ранее перенесенной перфорации стенки пищевода
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определяют по индивидуальным показаниям
- определяют по индивидуальным показаниям
При длительном сохранении степени дисфагии сроки исследований определяют индивидуально в связи с разной скоростью прогрессирования дисфагии.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осмотры врачом-терапевтом и врачом-гастроэнтерологом проводятся не реже 2 раз в год
- осмотры врачом-терапевтом и врачом-гастроэнтерологом проводятся не реже 2 раз в год
Программа ведения больного с ахалазией кардии предусматривает осмотр и физикальное исследование не реже 2 раз в год.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медленный прием пищи, исключение продуктов, усиливающих дисфагию
- медленный прием пищи, исключение продуктов, усиливающих дисфагию
Больным дается рекомендация принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, отказаться от продуктов, провоцирующих дисфагию. Консистенция и температура пищи, ее запивание не регламентируются.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма (2016): Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26(4); с. 36-54.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма. 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)