Нефрология - кейс 165 — задача № 165

Правильные ответы: общий анализ мочи; биохимический анализ крови; общий анализ крови

• общий анализ мочи

  Данные, полученные при исследовании мочи, необходимы для диагностики хронических нефропатий, оценки их активности, динамическое исследование анализов мочи позволяет мониторировать активность заболевания почек и корригировать терапию.
  
  Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, стр. 98

• биохимический анализ крови

  Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, показатели глюкозы, липидного обмена, мочевой кислоты.
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 54

• общий анализ крови

  Клинический анализ крови позволяет оценить уровень гемоглобина, тромбоцитов, форменных элементов, СОЭ, что необходимо для определения активности основного заболевания и поражения почек
  
  Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр., ISBN 978-5-9704-1174-2, с. 51

Правильные ответы: ультразвуковое исследование почек; ультразвуковая допплерография почечных сосудов; суточное мониторирование артериального давления

• ультразвуковое исследование почек

  УЗИ почек и мочевых путей – универсальный первый этап обследования пациента с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ возможно описание формы, размера почек, соотношение коркового и мозгового вещества, выявления кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани.
  
  Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 г. – 688 с. ISBN 978-5-9704-0482-9. Глава 7. Методы обследования нефрологического больного: 7.2. Лучевые методы диагностики в нефрологии, стр. 104.
  
  Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2002. – 384 с. Глава 2. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии, стр. 45-65.
  
  Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1-С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

• ультразвуковая допплерография почечных сосудов

  Ультразвуковая допплерография почечных сосудов – позволяет визуализировать артериальное дерево почки, оценить интенсивность почечного кровотока, обнаружить признаки локальной ишемии. Определить линейную скорость кровотока в разных фазах сердечного цикла.
  
  Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с. 177
  
  Рекомендуется пациентам с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнение дуплексного сканирования артерий почек, которое при сомнительных результатах или явных ограничениях метода следует дополнить магнитно-резонансной томографией (МРТ) с контрастированием или компьютерной томографией (КТ)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

• суточное мониторирование артериального давления

  Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1-С5Д с предполагаемой или установленной АГ приводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)
  
  СМАД при сравнении с референтным методом (офисном измерении) выявляет неправильную классификацию уровня артериального давления (АД) в 1 из 3 случаев сочетания АГ и ХБП. Характерными чертами АГ при ХБП являются повышенное систолического АД (САД) во время сна, отсутствие снижения АД ночью, более низкие значения диастолического АД (ДАД) днем и, как следствие, повышенное пульсовое АД с увеличением распространенности этих изменений по мере снижения СКФ. Параметры СМАД имеют отчетливую связь с почечными и сердечно-сосудистыми исходами. В совокупности эти данные предполагают более широкое использование СМАД для диагностики и оценки эффективности лечения АГ у пациентов с ХБП, что согласуется с показаниями к СМАД в клинических рекомендациях М3 РФ «Артериальная гипертензия у взрослых».
  
  (2)
  
  Метод суточного мониторирования артериального давления имеет ряд определенных преимуществ:
  
  * предоставляет информацию об уровне АД в течение «повседневной» активности (в реальной жизни пациента);
  * предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;
  * позволяет уточнить прогноз ССО;
  * более тесно связан с поражением органов-мишеней, чем клиническое АД;
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертония у взрослых, 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ангиография почечных артерий

• ангиография почечных артерий

  «Золотым стандартом» диагностики стеноза остается ангиография почечных артерий. Данный метод является инвазивным, требующим специального оснащения (сосудистый центр) и квалификации специалистов (рентген-ангиохирург), однако его точность в настоящее время является непревзойденной среди методик прижизненного исследования архитектуры почечного кровотока.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 3А

• 3А

  Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ
  
  a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ
  
  (мл/мин/1,73м2)
  
  a| С 1 a| Высокая или оптимальная a| >90
  
  a| С 2 a| Незначительно сниженная a| 60–89
  
  a| С 3а a| Умеренно сниженная a| 45–59
  
  a| С 3б a| Существенно сниженная a| 30–44
  
  a| С 4 a| Резко сниженная a| 15–29
  
  a| С 5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15
  
  У пациентки в рСКФ составляет 55 мл/мин, что соответствует 3А стадии хронической болезни почек.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2019 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: фибромускулярной дисплазии почечных артерий

• фибромускулярной дисплазии почечных артерий

  Фибромускулярная дисплазия развивается чаще всего вследствие медиальной фиброплазии, представленной ленточными повреждениями в срединной части почечной артерии. Скрининговые ангиографии у потенциальных доноров почки показали, что такие повреждения могут протекать бессимптомно без повышения АД в 3 -6% случаев. Однако, когда они достигают гемодинамической значимости, в большинстве случаев развивается АГ. Около 15% всех случаев рефрактерной АГ обусловлены фибромускулярной дисплазией.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)
  
  Фибромускулярная дисплазия представляет собой невоспалительное поражение сосудистой стенки, характеризующееся трансформацией гладкомышечных клеток медии в фибробласты с одновременным накоплением пучков эластических волокон на границе с адвентицией, приводящим к образованию стенозов, чередующихся с участками аневризматических расширений, в результате чего артерия приобретает вид четок.
  
  Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред. Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, с. 174-175
  
  Данные ангиографии почечных артерий позволяют подтвердить у пациентки наличие фибромускулярной дисплазии почечных артерий

Правильный ответ: реноваскулярная артериальная гипертензия

• реноваскулярная артериальная гипертензия

  Реноваскулярная гипертензия – форма почечной артериальной гипертензии, связанная с окклюзией почечной артерии или ее ветвей. +
  Сочетание хронической болезни почек и артериальной гипертензии требует исключения реноваскулярной болезни, которая может быть первой причиной повышения артериального давления и нарушения функции почек, так и развиваться на фоне уже существующих АГ и ХБП.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек». Научное общество нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек». Научное общество нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)
  
  Визитная карточка больного со стенозом почечной артерии +
  Дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет +
  Акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ) +
  Рефрактерная или злокачественная АГ +
  Острое снижение почечной функции (повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л/сут (0,3 мг/дл /сут) или в 1,5 раза от исходного и более) в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к АТII) +
  Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм +
  Мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий +
  Внезапный необъяснимый отек легких +
  Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия
  
  Появление трудно контролируемой артериальной гипертензии в молодом возрасте позволило заподозрить у пациентки наличие реноваскулярной артериальной гипертензии.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: более 70%

• более 70%

  При визуализирующих исследованиях уменьшение диаметра почечных артерий более 50% (умеренный стеноз), более 70% (выраженный или гемодинамически значимый стеноз).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ангиохирурга

• ангиохирурга

  При обнаружении признаков гемодинамически значимого стеноза почечных артерий и высокой вероятности успеха ангиопластики необходимо направить пациента в центр сосудистой хирургии.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек». Научное общество нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек». Научное общество нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ангиопластика почечных артерий

• ангиопластика почечных артерий

  В основном для хирургического лечения стенозирующих процессов в почках применяют эндоваскулярные вмешательства (баллонная ангиопластика со стентированием) и только в тех случаях, когда проведение их становится невозможным, прибегают к операциям сосудистой реконструкции.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)

Правильный ответ: поваренной соли менее 5 г/сут

• поваренной соли менее 5 г/сут

  Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рефрактерной

• рефрактерной

  Под рефрактерной АГ следует понимать такую форму АГ, при лечении которой отмечается отсутствие достижения целевых значений АД при применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных терапевтических дозах (один из препаратов - диуретик).
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. Научное общество нефрологов России. Ассоциация нефрологов России. 2014 г.
  
  (1)
  
  Резистентная АГ— диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов (включая диуретик) в оптимальных или максимально переносимых дозах не приводит достижению целевого АД ниже 140 и/или 90 мм рт. ст. у приверженных к лечению пациентов. При этом отсутствие контроля АД подтверждено измерением АД вне медицинского учреждения (СМАД или ДМАД), а вторичные причины АГ исключены.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 4

• 4

  Хронический ренокардиальный синдром (кардиоренальный синдром 4 типа) - ХБП, ведущая к ухудшению функции сердца (ГЛЖ, диастолическая дисфункция) и развитию сердечно-сосудистых осложнений
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н.А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)
  
  КРС 4-го типа. Больные хронической болезнью почек имеют высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск с развитием патологии сердца и сосудов и хронической сердечной недостаточностью.
  
  (2)