Лечебное дело - кейс 614 — задача № 614
Больная 23 лет, пианистка, обратилась в поликлинику по месту жительства
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная 23 лет, пианистка, обратилась в поликлинику по месту жительства
Жалобы
На ноющие, тянущие боли в пояснице справа, появляющиеся в конце дня или после тяжелой физической нагрузки.
Анамнез заболевания
С детского возраста имеет дефицит массы тела. В 20 лет – беременность, протекавшая без осложнений, нормальные роды. В течение года после родов похудела на 3 кг, после чего стала отмечать ноющие, тянущие боли в пояснице справа после долгих прогулок с коляской, при подъёме ребенка, иногда сопровождающиеся приступами сердцебиений, слабостью, потливостью. В положении лёжа тяжесть в области поясницы уменьшается. Несколько раз в анализе мочи выявлялся в следовых количествах белок без изменения мочевого осадка.
Анамнез жизни
• Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции - ветряная оспа
• Наследственность не отягощена
• Вредные привычки: отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Пониженного питания. ИМТ – 17,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс регулярный, хорошего наполнения. ЧСС 70 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. В положении лежа на левом боку через переднюю брюшную стенку на вдохе пальпируется нижний полюс правой почки, при выдохе почка уходит в подреберье. В положении стоя отчетливо пальпируется правая почка, пальпация безболезненная. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный, дизурия отсутствуют. Стул оформленный, ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ мочи
| === | Показатели |
| Результат | Цвет |
| Желтый | Прозрачность |
| Неполная | Относительная плотность |
| 1020 | Реакция |
| кислая | Белок |
| 0,02 г/л | Глюкоза |
| нет | Кетоновые тела |
| нет | Эпителий: |
| плоский | |
| 0-1 |
|переходный
почечный
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: | |
| измененные | 0-1 |
| неизмененные | |
| Цилиндры: | 0-2 в п/зр, гиалиновые |
| Слизь | нет |
| Соли | нет |
| Бактерии | нет |
| === |
Общий анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин, г/л | 120,0 - 140,0 |
| 120,0 | Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 |
| 40,7 | Лейкоциты, х109 г/л | 4,00 - 9,00 |
| 6,6 | Эритроциты, х1012 г/л | 4,00 - 5,70 |
| 4,37 | Тромбоциты, х109 г/л | 150,0 - 320,0 |
| 220 тыс. | Ср.объем эритроцита, fl | 80,0 - 97,0 |
| 93,2 | Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 |
| 31,2 | Ср.конц.гемоглобина, г/дл | 330 - 360 |
| 320 | Лимфоциты абс., х109 г/л | 1,20 - 3,50 |
| 2,66 | Моноциты абс., х109 г/л | 0,10 - 1,00 |
| 0,32 | Гранулоциты абс., х109 г/л | 1,20 - 7,00 |
| Нейтрофилы абс., х109 г/л | 2,04 - 5,80 | |
| 3,29 | Эозинофилы абс., х109 г/л | 0,02 - 0,30 |
| 0,22 | Базофилы абс., х109 г/л | 0,00 - 0,07 |
| 0,02 | Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 |
| 46,1 | Моноциты, % | 2,0 - 10,0 |
| 8,8 | Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | |
| 55,90 | Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 |
| 4,1 | Базофилы, % | 0,0 - 1,0 |
| 0,6 | СОЭ по Панченкову, мм/ч | 2 - 20 |
| 5 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Общий белок (г/л) | 60 - 80 |
| 60 | Альбумин (г/л) | 35 - 50 |
| 36 | Мочевина (ммоль/л) | 2,5 - 6,4 |
| 3,2 | Креатинин (мкмоль/л) | 53 - 115 |
| 62 | Холестерин общий(ммоль/л) | 1,4 - 5,2 |
| 1,5 | Триглицериды (ммоль/л) | 0,20 - 1,70 |
| 0,5 | Холестерин ЛПНП(ммоль/л) | 1,5—3,5 |
| 1,5 | Билирубин общий (мкмоль/л) | 3,0 - 17,0 |
| 7,3 | Билирубин прямой (мкмоль/л) | 0,0 - 3,0 |
| 1,0 | АЛТ (Ед/л) | 15,0 - 61,0 |
| 16,0 | АСТ (Ед/л) | 13,0 - 35,0 |
| 20,0 | Щелочная фосфатаза(Ед/л) | 50,0 - 136,0 |
| 100 | Гамма-ГТ (Ед/л) | 18-100 |
| 20 | Мочевая кислота (мкмоль/л) | 155,0 - 428,0 |
| 160,0 | Глюкоза (ммоль/л) | 3,89 – 5,83 |
| 4,0 | Калий (ммоль/л) | 3,5-5,0 |
| 4,0 | Натрий (ммоль/л) | 136-145 |
| 137 | рСКФ (мл/мин) | 129 |
| === |
Ортостатическая проба
| === | В положении лежа |
| белок - нет | В ортостазе |
| белок – 0,02 г/л |
|===
В утренней порции мочи, сданной сразу после ночного сна, белка не обнаружено, во второй порции мочи, сданной после 40 минутной ходьбы и подъема по лестнице, выявлена следовая протеинурия.
*Заключение*: функциональная протеинурия вследствие нефроптоза.
Бактериологический посев мочи и чувствительность к антибиотикам
| === | Показатель | Результат |
| Референсные значения | Выделенные микроорганизмы | Роста не обнаружено |
| < 104 кое/мл |
|Чувствительность к АБ:
Ванкомицин +
Гентамицин +
Клиндамицин +
Оксациллин +
Рафампицин +
Фузидиевая кислота +
Ампицилин +
Нитрофурантоин +
Норфлоксацин +
| Определение чувствительности к антибиотикам проводится при выявлении роста 104 и более кое/мл. |
| S – чувствителен + |
R – резистентный +
I – умеренно чувствительный
| === |
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ почек в положении лёжа и стоя
Почки - контуры ровные, нормальных размеров: левая 124×57×52 мм, толщина паренхимы 19 мм, правая 118×65×50 мм, толщина паренхимы 19-20 мм, кортико-медуллярная дифференциация сохранена, правая расположена на 2,5 см ниже левой, при дыхании смещается вниз на 3 см. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток не изменен, прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена. В положении стоя правая почка смещается вниз на 4 см, ротирована.
*Заключение*: правосторонний нефроптоз 1 степени
Радиоизотопная реносцинтиграфия
*Заключение:* правосторонний нефроптоз. Умеренные нарушения уродинамики в нижнем сегменте правой почки. Накопление РФП не изменено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Правосторонний нефроптоз 1 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ мочи; общий анализ крови; ортостатическая проба; биохимический анализ крови
- клинический анализ мочи
Для исключения функциональных изменений или присоединения инфекции (наличие протеинурии, эритроцитурии, лейкоцитурии, кристаллурии, бактериурии и др.)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - общий анализ крови
Для исключения воспалительных изменений (оценка уровня гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - ортостатическая проба
Ортостатическая протеинурия возникает только в вертикальном положении; её обычно наблюдают у подростков, у худых , она может быть постоянной или периодической, имеет благоприятный прогноз для оценки влияния нефроптоза на появление белка в моче.
Внутренние болезни: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, 2010, 1264
(1)
Для разграничения функциональной протеинурии (ПУ) (≤50 мг/сут) проводят исследование на ПУ до и после пробы с физической нагрузкой, тесты на ортостатическую и лордотическую ПУ [переразгибание позвоночника (руки за голову или палка за спиной)]; необходимо повторное исследование на ПУ у лихорадящих пациентов после нормализации температуры тела, а также исследование после устранения стресса или холодового фактора. Тест на функциональную ПУ: реакция на белок до пробы отрицательная, после пробы - положительная; органическая ПУ сохраняется до и после нагрузки. Функциональная ПУ, выявленная в период лихорадки, исчезает после нормализации температуры. Функциональная ПУ - изолированная, органическая ПУ может быть и изолированной, и сочетаться с эритроцитурией и/или лейкоцитурией
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1) - биохимический анализ крови
Определение уровня креатинина с последующим расчетом СКФ для оценки функции почек, уровня мочевой кислоты
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ почек в положении лёжа и стоя; радиоизотопная реносцинтиграфия
- УЗИ почек в положении лёжа и стоя
УЗИ почек, проведенное лежа и стоя, отражает локализацию почки, изменения ее расположения в зависимости от положения тела. С помощью УЗИ удается выявить воспаление в почечной ткани, конкременты, гидронефротическую дилатацию чашечно-лоханочного комплекса.
Смещение почки определяют по отношению к позвонкам, сравнивая её расположение на рентгенограммах, выполненных в указанных положениях. Нормальная подвижность почек составляет высоту тела одного-полутора позвонков. Более выраженная подвижность почки позволяет предположить нефроптоз, что можно подтвердить при УЗИ.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1) - радиоизотопная реносцинтиграфия
Радиоизотопные методы исследования имеют существенное значение для определения функции каждой из почек и их изменений в положении стоя, когда можно зафиксировать и измерить степень снижения секреции и замедления эвакуации мочи. При этом обнаруженное нарушение секреторной функции почек, нарастающее при динамическом наблюдении, считают дополнительным показанием к оперативному лечению нефроптоза.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Правосторонний нефроптоз 1 степени
- Правосторонний нефроптоз 1 степени
Диагноз правостороннего нефроптоза основан на характерных жалобах пациентки астенического конституционального типа, появившихся после похудания, подтвержден при пальпации правой почки в положении лежа и стоя, при УЗИ, динамической нефросцинтиграфии, проведении ортостатической пробы (появление в ортостазе следовой протеинурии).
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр , ISBN 978-5-9704-1174
(1)
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дефицит веса, быстрое похудание, подъём тяжестей
- дефицит веса, быстрое похудание, подъём тяжестей
К нефроптозу предрасполагают низкий мышечный тонус брюшной стенки, резкая потеря массы тела, тяжелая физическая работа, силовые виды спорта, травмы поясничной области.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: её невысокий уровень и нестойкий характер, появление в вертикальном положении
- её невысокий уровень и нестойкий характер, появление в вертикальном положении
В отличие от патологической, функциональная протеинурия не связана с органическим поражением ткани почки, как правило, невысокая (менее 1 г/л) и нестойкая, исчезает при устранении вызвавших ее причин.
Клиническая лабораторная диагностика. В 2 томах. Том 1. : национальное руководство / Под ред. В. В. Долгова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 928 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2467-4
(1)
Тест на функциональную ПУ: реакция на белок до пробы отрицательная, после пробы - положительная; органическая ПУ сохраняется до и после нагрузки. Функциональная ПУ - изолированная, органическая ПУ может быть и изолированной, и сочетаться с эритроцитурией и/или лейкоцитурией.
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лихорадке, тяжелой физической нагрузке
- лихорадке, тяжелой физической нагрузке
К функциональной протеинурии относится ортостатическая, лихорадочная, напряжения (маршевая).
Клиническая лабораторная диагностика. В 2 томах. Том 1. : национальное руководство / Под ред. В. В. Долгова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 928 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2467-4
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушением пассажа мочи, перегибом сосудистой ножки,
растяжением нервов
- нарушением пассажа мочи, перегибом сосудистой ножки,
растяжением нервовПри нефроптозе в вертикальном положении почка опускается ниже линии подреберья, появляются боли в пояснице, иногда они распространяются на область живота. Боли усиливаются при нагрузке и исчезают, когда почка занимает свое место. Развитие болевого синдрома при нефроптозе связывается с возможным перегибом мочеточника и нарушением пассажа мочи, растяжением нервов, а также перегибом почечных сосудов, ведущим к временной ишемии почки.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-1,5
- 1-1,5
При I степени нефроптоза нижний полюс почки опускается более чем на 1,5 поясничных позвонка. При нефроптозе II степени нижний полюс почки смещается ниже 2-х поясничных позвонков. Нефроптоз III степени характеризуется опущением нижнего полюса почки на 3 и более позвонков.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативном амбулаторном лечении
- консервативном амбулаторном лечении
При нефроптозе I степени и отсутствии осложнений проводится консервативная терапия, пациент наблюдается амбулаторно.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению считают осложнения нефроптоза:
* фибромускулярный стеноз почечной артерии, артериальная гипертензия;
* функциональный стеноз почечной артерии, артериальные гипертензии, обусловленные нефроптозом;
* стеноз почечной вены, венной почечной гипертонии, проявляющиеся макрогематурией, парадоксальной артериальной гипертензией;
* доказанный односторонний хронический пиелонефрит, не поддающийся медикаментозной терапии, обусловленный нефроптозом; гидронефротическая трансформация на стороне опущения;
* посттравматический нефроптоз.
Урология / под ред. Н. А. Лопаткина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1024 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-2759-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наборе веса, укреплении мышц спины и брюшного пресса, ношении индивидуального бандажа при предстоящих повышенных нагрузках
- наборе веса, укреплении мышц спины и брюшного пресса, ношении индивидуального бандажа при предстоящих повышенных нагрузках
При недостаточном весе показано усиленное питание, назначается лечебная гимнастика для укрепления мышц спины и брюшного пресса, массаж мышц спины и живота, плавание, рекомендуется ограничение физических нагрузок, в случае предстоящих нагрузок и вынужденного долгого ортостаза - ношение индивидуальных ортопедических приспособлений (бандажей, корсетов, поясов).
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II-III степени, осложненном нарушением гемодинамики, уродинамики, хроническим болевым синдромом
- II-III степени, осложненном нарушением гемодинамики, уродинамики, хроническим болевым синдромом
При нефроптозе II-III степени, осложненном нарушением гемодинамики, уродинамики, хроническим болевым синдромом, пиелонефритом, нефролитиазом, гипертензией, гидронефрозом, требуется хирургическое лечение – проведение нефропексии. Суть операции заключается в возвращении почки в ее анатомическое ложе с фиксацией к соседним структурам.
Клинические рекомендации «Дисплазии соединительной ткани» 2017
Клинические рекомендации. Российское научное медицинское общество терапевтов (РНМОТ). Дисплазии соединительной ткани, 2017г.
(1)
Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: периодический или постоянный уростаз вследствие перегиба мочеточника
- периодический или постоянный уростаз вследствие перегиба мочеточника
Периодический или постоянный уростаз, вызванный перегибом мочеточника, создает условия для развития инфекции в почке и присоединения пиелонефрита. В дальнейшем на фоне уростаза повышается вероятность развития гидронефроза, камней в почке.
Национальное руководство «Нефрология»/ под ред. Н.А. Мухина. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2009 г, 720 стр , ISBN 978-5-9704-1174
(1)
Ретенция контрастированной мочи при экскреторной урографии свидетельствует о роли нефроптоза в расстройствах уродинамики, возможном перегибе и стенозировании мочеточника опущенной почки, которые требуют оперативной коррекции, т.к являются условием для присоединения пиелонефрита, развития гидронефроза .
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)