Лечебное дело (ПП) - кейс 18 — задача № 18
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 38 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 38 лет.
Жалобы
на
* на периодически беспокоящую сухость во рту,
* кожный зуд,
* мелькание «мушек» перед глазами.
Анамнез заболевания
* В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и кожный зуд.
* Около недели отмечает появление «мушек» перед глазами.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работает менеджером.
* В течение последних 6 месяцев отмечает постепенное снижение веса на 5 кг.
* В 16 лет установлен диагноз «сахарный диабет 1 типа», получает инсулин гларгин 32 Ед в сутки, инсулин аспарт по 8-10 Ед на основные приемы пищи, самоконтроль гликемии нерегулярный, последний визит к врачу-эндокринологу более года назад.
* Перенесённые заболевания и операции: аппендэктомия в детстве.
* Беременности – 1, роды –1 (масса тела ребенка при рождении – 3800 г).
* Наследственность: у отца инфаркт миокарда.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: курит.
* Питание включает продукты с большим количеством легкоусваиваемых углеводов, подсчет ХЕ не проводит.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост – 174 см, масса тела – 51 кг, индекс массы тела – 16,8 кг/м2, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, периферических отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту. АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Осмотр нижних конечностей: кожа чистая, сухая, пульсация на артериях стопы сохранена с обеих сторон, чувствительность не снижена.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | Общий белок, г/л | 74,3 |
| 66,0-83,0 | Билирубин, мкмоль/л | 14,5 |
| 5,0-21,0 | Мочевина, ммоль/л | 6,3 |
| 2,5–6,4 | Общий холестерин, ммоль/л | 4,4 |
| 0,0-5,3 | Креатинин, мкмоль/л | 71 |
| 58,0-96,0 | CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 | 93,1 |
| АСТ, Ед/л | 14 | |
| 0,0-34,0 | АЛТ, Ед/л | 17 |
| 0,0-31,0 | Глюкоза, ммоль/л | 8,6 |
| 3,5-6,1 | Калий, ммоль/л | 4,7 |
| 3,4-5,3 | === |
Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)
Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 8,1%.
Бактериологическое исследование крови
Роста флоры не отмечено.
Анализ мочи на суточную глюкозурию
Глюкоза, суточная экскреция – 5,4 ммоль/сут (норма < 2,8 ммоль/сут).
Результаты инструментальных методов обследования
Офтальмоскопия при расширенном зрачке
OU – на глазном дне множественные микроаневризмы, интравитреальные кровоизлияния, макулярный отек, неоваскуляризация диска зрительного нерва.
Электрокардиография
Ритм синусовый, ЧСС – 76 в минуту, нормальное положение ЭОС .
Результаты дополнительных методов обследования
Альбуминурия
10 мг/г
Общий анализ мочи
| === | Показатель | Результат |
| Нормы | цвет | соломенно-желтый |
| соломенно-желтый | Прозрачность | полная |
| полная | Реакция (РН) | нейтральная (7,0) |
| 5,5-7,0 | Относительная плотность | 1015 |
| 1015-1025 | Количество осадка | незначительное |
| незначительное | Белок | отрицательно |
| отрицательно | Глюкоза | 3 ммоль/л |
| отрицательно | Кетоновые тела | отрицательно |
| отрицательно | Билирубин | отрицательно |
| отрицательно | Уробилиноген | <17,0 мкмоль/л |
| <17,0 мкмоль/л | Клетки плоского эпителия | 0-1-2 в п/з |
| 0-1-2 в п/з | Клетки переходного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют или единичные в п/зр | Клетки почечного эпителия | отсутствуют |
| отсутствуют | Лейкоциты | 0-1-2 в п/зр |
| 0-5 в п/зр | Эритроциты неизмененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Эритроциты измененные | отсутствуют |
| отсутствуют | Цилиндры гиалиновые | отсутствуют |
| отсутствуют | Соли | отсутствуют |
| отсутствуют | Слизь | отсутствует |
| незначительное количество | Бактерии | отсутствуют |
| отсутствуют | Дрожжевые грибки | отсутствуют |
| отсутствуют | === |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Пролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек OU
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)
- биохимический анализ крови
Пациентке с клинической картиной декомпенсации сахарного диабета 1 типа и кожным зудом показана оценка биохимического анализа крови.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)
Пациентке с сахарным диабетом 1 типа и клиникой декомпенсации углеводного обмена показана оценка уровня HbA1c.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: офтальмоскопию при расширенном зрачке; электрокардиографию
- офтальмоскопию при расширенном зрачке
С учетом длительности сахарного диабета более 5 лет, а также жалоб на «мушки» перед глазами, пациентке показано проведение офтальмоскопии с расширенным зрачком.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - электрокардиографию
Мониторинг пациентов с сахарным диабетом 1 типа включает ежегодное проведение ЭКГ.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: альбуминурию; общий анализ мочи
- альбуминурию
Мониторинг больных с сахарным диабетом 1 типа включает оценку альбуминурии не реже 1 раза в год.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2) - общий анализ мочи
Пациентке с сахарным диабетом 1 типа показана ежегодная оценка общего анализа мочи.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек OU
- пролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек OU
У пациентки при офтальмоскопии выявлена неоваскуляризация диска зрительного нерва, что соответствует пролиферативной стадии диабетической ретинопатии.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общее потребление белков, жиров и углеводов, не отличающееся от такового у здорового человека
- общее потребление белков, жиров и углеводов, не отличающееся от такового у здорового человека
Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7,0
- 7,0
Пациентка молодого возраста, с длительным стажем СД 1 типа, что является критерием риска тяжелой гипогликемии, целевой уровень гликированного гемоглобине - менее 7,0%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: самоконтроль гликемии, подсчет ХЕ, интенсифицированная инсулинотерапия
- самоконтроль гликемии, подсчет ХЕ, интенсифицированная инсулинотерапия
Для компенсации углеводного обмена пациентке показаны обучение в школе Диабета, самоконтроль гликемии, подсчет ХЕ, интенсифицированная инсулинотерапия.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение лазеркоагуляции сетчатки
- проведение лазеркоагуляции сетчатки
Пациентке с пролиферативной диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отеком показана лазерная коагуляция сетчатки.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ранибезумабом
- ранибезумабом
Диабетический макулярный отек является показанием для интравитреального введения анти-VEGF (vascular endothelial growth factor) препаратов – ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Пациентам с СД 1 типа показан контроль HbA1с каждые 3 мес.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Проверка техники и осмотр мест введения инсулина должны проводиться не реже 1 раза в 6 месяцев
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется
- не рекомендуется
Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР не имеет убедительной доказательной базы, малоэффективно и не рекомендуется.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)