Гастроэнтерология - кейс 109 — задача № 109

Женщина, 32 лет, обратилась к участковому врачу

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина, 32 лет, обратилась к участковому врачу

Жалобы

на жидкий или водянистый стул более чем в половине случаев. Стул возникает 3-4 раза в утренние часы, сопровождается императивными позывами, имеет кашицеобразную консистенцию, содержит прозрачную слизь, без примеси крови. Беспокоят также разлитые ноющие боли в животе, чётко не связанные с приёмом пищи, усиливающиеся при волнении и стрессе, но уменьшающиеся в горизонтальном положении, после отхождения стула и газов. Ночью пациентка спит спокойно, боль в животе не беспокоит.

Анамнез заболевания

В возрасте 17 лет перенесла тяжелую форму шигеллезной дизентерии, с этого времени часто беспокоят боли в животе, метеоризм, склонность к послаблению стула. Симптомы имеют непостоянный характер, исчезают на 2-3 мес. под влиянием курсового приема спазмолитиков, антидиарейных препаратов, но в дальнейшем возобновляются с прежними проявлениями.Обратилась к врачу для дообследования и подбора терапии.

Анамнез жизни

* в детстве росла и развивалась соответственно возрасту;
* гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, болезненные. Беременность – 1, роды – 1. Абортов не было;
* условия проживания удовлетворительные;
* работает инженером на предприятии, профессиональных вредностей нет;
* наследственность: мать, 57 лет, страдает гипертонической болезнью. Отец, 60 лет, страдает желчнокаменной болезнью;
* вредные привычки:не курит, алкоголь не употребляет;
* перенесенные заболевания: сезонные простудные заболевания;
* аллергологический анамнез не отягощён.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. ИМТ – 23,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм правильный. ЧСС - 84 уд/мин., АД – 110/70 мм рт. ст. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, при пальпации болезненный в околопупочной области. Петли кишечника спазмированы, аускультативно – перистальтика активная. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по поясничной области с обеих сторон безболезненно. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), х1012/л	4,1	м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л	120	м. 130-160 + ж. 120-140
Гематокрит (HCT),%	41	м. 39-49 + ж. 35-45
Цветовой показатель (ЦП)	0,87	0,8-1,0
Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл	35,4	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), х109/л	210	180-320
Лейкоциты (WBC), х109/л	7,6	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %	4
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %	58
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	34
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	10
м. 2-10 + ж. 2-15

Биохимический анализ крови

Показатель в исследовании	Результат	Норма
Белок общий	77	63-87 г/л
Альбумин	42	35-50 г/л
Креатинин	74	44-97 мкмоль/л – у женщин,
Мочевина	5,2	2,5-8,3 ммоль/л
Холестерин общий	4,6	3,3-5,8 ммоль/л
Глюкоза	4,5	3,3-5,5 ммоль/л
Билирубин общий	7,1	8,49-20,58 мкмоль/л
Прямой билирубин	2,3	0-5 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза (сокращенно АСТ)	28	до 42 Ед/л
Аланинаминотрансфераза (сокращенно АЛТ)	32	до 38 Ед/л
Щелочная фосфатаза (сокращенно ЩФ)	102	до 260 Ед/л
α-амилаза	76	28-100 Ед/л
Липаза	54	8-78 Ед/л
Калий	4,9	3,4-5,3 ммоль/л

Копрограмма

Показатель	Результат	Нормы
Цвет	коричневый	коричневый
Консистенция	кашицеобразный	оформленный
Запах	нерезкий	нерезкий
Форма	неоформленный	цилиндрическая
Реакция	нейтральная	нейтральная/ слабощелочная (pH 6,5-7,5)
Кровь	нет	нет
Слизь	нет	нет
Остатки непереваренной пищи	нет	нет
Реакция на кровь	отрицательная	отрицательная
Реакция на стеркобилин	положительная	положительная
Микроскопическое исследование
Мыла	++	нет
Мышечные волокна с исчерченностью/неисчерченные	++	единичные/в небольшом количестве
Растительная клетчатка	++	в небольшом количестве
Жир нейтральный	нет	нет
Жирные кислоты	нет	нет
Соединительная ткань	нет	нет
Крахмал внутриклеточный	нет	нет
Слизь	нет	нет
Эпителий: цилиндр./плоский	нет	нет
Слизь	нет	нет
Лейкоциты	нет	нет
Эритроциты	нет	нет
Яйца глист	нет	нет

{nbsp}

Анализ крови на антитела к тканевой трансглютаминазе

Показатель в исследовании	Результат	Норма
Антитела к тканевой трансглутаминазе Ig А	10 МЕ/мл	(0.00 - 20.00)

Анализ крови на гликозилированный гемоглобин

4,9% (норма 4-6,2%)

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Печень: контуры четкие, ровные. Левая доля 55 х 90 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 115 х 135 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность не повышена. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены обычного диаметра, 9-10 мм. Очаговые изменения не выявлены.

Желчный пузырь: размер обычный, 62 х 17 мм. Толщина стенки не увеличена, 2,9 мм. Содержимое неоднородное.

Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: не расширен, лоцируется фрагментарно.

Поджелудочная железа: контуры четкие. Размеры нормальные; головка 25 мм; тело 14 мм; хвост 26 мм. Эхогенность повышенная, эхоструктура неоднородная. Главный панкреатический проток не расширен.

Портальная вена – диаметр не изменен, 10 мм (норма до 13 мм).

Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм (норма до 8 мм).

Селезенка: размеры нормальные, 84 х 37 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Почки расположены типично. Контуры ровные. Размер правой почки: 109 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 17 мм. Размер левой почки: 105 х 50 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 15 мм. Кортико-медуллярная дифференцировка обеих почек сохранена. Полостные системы правой и левой почек не расширены. Очаговые изменения в них отсутствуют.

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая не изменена, кардиальный жом смыкается. Желудок обычной формы и размеров. Слизистая в антральном отделе умеренно гиперемирована, складки обычной формы и размеров. Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров, слизистая бледно-розового цвета.

*Заключение*: антральный гастрит. Тест на Helicobacter pylori– положительный.

Илеоколоноскопия

Эндоскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка полулунной формы, устье сомкнуто. Просвет кишки широкий, расправляется воздухом за 3–4 секунды. Слизистая на всём протяжении бледно-розовая, блестящая, без нарушений целостности и следов крови, слизи. Сосудистый рисунок чёткий. Тонус сохранен.

Заключение из исходной задачи