Общая врачебная практика (семейная медицина)

25.09.17. участковый врач-терапевт прибыл на вызов к пациентке Н. 36 лет на 4 день болезни.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

25.09.17. участковый врач-терапевт прибыл на вызов к пациентке Н. 36 лет на 4 день болезни.

Жалобы

На отсутствие аппетита, тошноту, горечь во рту, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.

Анамнез заболевания

• Заболела остро с появления тошноты, однократной рвоты съеденным накануне. К врачу не обращалась.
• В последующие дни тошнота сохранялась, пропал аппетит, появилась горечь во рту и ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, отмечался двукратный кашицеобразный стул.
• На 4-й день болезни окружающие заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.

Анамнез жизни

• Работает помощником воспитателя в младшей группе детского сада.
• Проживает в отдельной квартире с мужем.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, пневмония.
• Вредные привычки: отрицает. Парентеральный анамнез не отягощен.
• Указывает на погрешность в диете накануне заболевания (отмечали день рождения на работе). Окружающие на работе и дома здоровы. Отпуск во второй половине августа провела на даче в Подмосковье. Среди детей после открытия детского сада и возвращения с летних каникул отмечались единичные случаи ОРВИ.

Объективный статус

• Больная повышенного питания. Температура тела 36,5°С.
• Кожа и склеры ярко желтушны, сыпи нет.
• Язык суховат, уздечка языка иктерична.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье. Симптом поколачивания по краю правой реберной дуги отрицательный.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, мягко-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки.
• Моча темная, стула в течении последних суток не было.
• АД – 120/80мм.рт.ст, ЧСС – 72 уд. в мин.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

===	Наименование	Нормы
Результат	Общий белок	64 - 83 г/л
76	Альбумин	32 - 50 г/л
35	Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л
1580	Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л
1120	Щелочная фосфатаза	до 150 Ед/л
325	Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л
110	Билирубин общий	3,0 – 17,1 мкмоль/л
249	Билирубин прямой	0,0 – 3,4 мкмоль/л
165	Глюкоза	3,88 – 5,83 мммоль/л
5,0	Мочевина	2,5 – 8,5 мммоль/л
3,8	Креатинин	53 - 115 мкмоль/л
96	Амилаза	28-100 Ед/л
90	===

Протромбиновый индекс

80%

Иммуноферментный анализ крови

===	Показатели
Результат	HBs-Ag
Отрицательный	AntiHBcor IgM
Отрицательный	Anti-HAV Ig M
Положительный	Anti-HCV
Отрицательный	===

Определение церулоплазмина сыворотки крови

Церулоплазмин сыворотки крови - 0,5 г/л (норма 0,15 до 0,60 г/л.)

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень: толщина правой доли до 151 мм, левой доли до 92 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузно изменена, эхогенность повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен до 5 мм. Собственные сосуды печени визуализируются до переферрии. Воротная вена до 12 мм.

Желчный пузырь: размеры – 54*15 мм, полусокращен. Стенки неравномерно утолщены до 5-7 мм, уплотнены. В полости пузыря визуализируется небольшое количество эхогенной желчи, недающей акустических теней при полипозиционном исследовании. В ложе желчного пузыря эхо признаки перепроцесса: околопузырная клетчатка ячеистой структуры до 10-12 мм.

Поджелудочная железа: 30*19*21, контуры ровные, четкие, структура однородная, умеренно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: размеры 130*57 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.

*Заключение*: Увеличение размеров печени. Диффузные изменения в паренхиме печени и поджелудочной железы. Увеличение селезенки. Косвенные эхо-признаки некалькулёзного холецистита без признаков обострения и деструкции. Эхо признаки перепроцесса в ложе желчного пузыря на фоне основного процесса. Ультразвуковых признаков за механический характер желтухи нет.

Заключение из исходной задачи