Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 490 — задача № 490
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Пациент 45 лет на осмотре у врача
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 45 лет на осмотре у врача
Жалобы на
- ноющую боль в эпигастральной области, которые возникают через 20 минут после приема пищи, без иррадиации;
- тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение;
- похудание на 6 кг за последние 2 года.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался, для купирования боли принимал Алмагель, со временным положительным эффектом. Обострения возникают преимущественно в весенне-осеннее время. Ухудшение самочувствия отмечает около недели, после погрешностей в диете.
Анамнез жизни
- рос и развивался нормально;
- работает директором в строительной компании, часто испытывает психоэмоциональное напряжение;
- в анамнезе – хронический гастрит (на инфекцию _H. Pylori_ не обследовался);
- наследственность: отец умер от рака желудка в 60 лет, мать 70 лет жива ГБ;
- курит с 36 лет по пачке в день, ИПЛ = 9 пачка/лет;
- алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических веществ отрицает;
- принимает Алмагель при болях;
- аллергологический анамнез не отягощен;
- травмы и операции отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 70 кг, ИМТ 21,6 кг/м2, t тела 36,5°C. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 19 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 70 уд/мин. АД 100/80 мм рт. ст. Аппетит снижен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край заостренный, эластичный, безболезненный. Размер печени по Курлову 10*9*7 см. Селезенка 8х5 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Показатель|Результат|Норма | Эритроциты (RBC), | 4,4|м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |
| Гемоглобин (Hb), | 140|м. 130-160 + ж. 120-140 | Гематокрит |
| 45|м. 39-49 + ж. 35-45 | Цветовой показатель | 0,85|0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), | 90|80-100 | Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), |
| 34|26-34 | Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), | 36|32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), | 4|2-12 | Тромбоциты (PLT), |
| 230|180-320 | Лейкоциты (WBC), | 9|4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, | 1|1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, | 60|47-72 | Эозинофилы, |
| 2|1-5 | Базофилы, | 0|0-1 |
| Лимфоциты, % | 29|19-37 | Моноциты, |
| 8|2-10 | СОЭ, | 10|м. 2-10 + ж. 2-15 |
Кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь: результат отрицательный
Активность АЛТ и АСТ крови
АЛТ 30 ед/л, АСТ 20 ед/л
Липидный профиль
| Показатель|Результат|Нормы | Общий холестерин, | 203|150-250 |
| Триглицериды, | 140|50-150 | ЛПВП-холестерин, |
| 55|27-89 | ЛПНП-холестерин, | 130|113-131 |
| ЛПОНП-холестерин, | 25|10-30 |
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией (при необходимости)
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода бледно-розового цвета. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая. Ближе к антральному отделу желудка по малой кривизне определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 10 мм (взята биопсия на морфологию). Привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки и залуковичные отделы не изменены. В биоптате слизистой оболочки желудка выявлен _H. pylori_ с высокой степенью обсемененности.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, H.pylori ассоциированная
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; кал на скрытую кровь
- клинический анализ крови
Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, вместе с тем может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах болезни (например, при пенетрации язвы).
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1) - кал на скрытую кровь
Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации получаемых при этом данных необходимо помнить, что положительные результаты на скрытую кровь встречаются и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и оценкой обсеменённости _H.pylori_
- эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки и оценкой обсеменённости _H.pylori_
Эзофагогастродуоденоскопия(ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, _H.pylori_ ассоциированная
- Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, _H.pylori_ ассоциированная
Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования. Данные биопсии подтверждают наличие _H.pylori_.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пенетрацию
- пенетрацию
Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений. К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
В зависимости от размеров язвенного дефекта— язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см) и гигантские (свыше 3,0 см).
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кушинга
- Кушинга
В число стрессовых гастродуоденальных язв входят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, терминальной стадии хронической почечной и печеночной недостаточности, других критических состояниях.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рабепразола 20мг 2 раза + Кларитромицина 500 мг 2 раза + Амоксицилина 1000 мг 2 раза
- рабепразола 20мг 2 раза + Кларитромицина 500 мг 2 раза + Амоксицилина 1000 мг 2 раза
Сегодня ИПП являются средством базисной терапии обострений ЯБ. Они назначаются с целью купирования болей и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки.
Ликвидация инфекции _H. Pylori_ приводит прежде всего к снижению частоты последующих рецидивов ЯБ в течение года с 70 до 4–5%, и эта частота остается столь же низкой в последующие годы.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14 дней
- 10-14 дней
Продолжительность всех схем лечения _H. Pylori_ должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уреазный дыхательный тест
- уреазный дыхательный тест
Оценку необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определения антигена _H. pylori_ в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 недель после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: размер язвенного дефекта > 1 см
- размер язвенного дефекта > 1 см
Язвенное кровотечение наблюдается у 15–20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекция _H. Pylori_ и размеры язв >1 см.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ребамипид
- ребамипид
Новым препаратом, предложенным для лечения больных ЯБ, служит ребамипид, представляющий собой производное хинолинов и являющийся одновременно как гастропротектором, так и энтеропротектором. В основе механизмов действия препарата лежит индукция синтеза эндогенных простагландинов E2 и GI2 в слизистой оболочке ЖКТ, что приводит к активации ее физиологической защиты. Добавление ребамипида к схемам эрадикации повышает их эффективность.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 14 дней
- 14 дней
Необходимо учитывать, что при лечении с применением ИПП могу быть получены ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэтому рекомендуется отменить ИПП не менее чем за 2 недели до проведения диагностических мероприятий.
Диагностика и лечение язвенной болезни у взрослых (Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского общества колоректальных хирургов и Российского эндоскопического общества), 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)