Гастроэнтерология - кейс 178 — задача № 178

Пациент Ф. 56 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Ф. 56 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.

Жалобы

- Диарею до 6-8 раз без патологических примесей в кале;

- похудание за последние 3 месяца на 18 кг;

- борборигмы;

- отёки ног.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с ноября 2015 года, когда без видимой причины появились общая слабость, лихорадка до 38,4°С, потеря аппетита, головокружение, артралгии. Боли локализовались преимущественно в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, носили приступообразный, летучий характер. Средняя продолжительность артралгий составляла 10-14 часов, после чего они спонтанно уменьшались или полностью исчезали. Рецидивы болей возникали по 3-4 раза в неделю, особенно в холодную и сырую погоду. Иногда поражённые суставы были болезненными и припухшими, иногда – только болезненными. Объём активных и пассивных движений в них существенно не менялся. Лихорадка носила волнообразный характер с диапазоном от 36,80С до 38,50С без озноба.

Пациент обследован ревматологом в районном диагностическом центре, а затем для исключения паранеопластического синдрома - в городском онкодиспансере. В результате обнаружено увеличение СОЭ до 23 мм/час, РФ в низком титре, АЦЦП отрицательный. УЗИ и рентгенография суставов без патологических изменений. Данных за онкопроцесс не получено. Был поставлен диагноз палиндромного ревматизма и на период обострений назначено лечение нимесулидом по 100 мг 2 раза в сутки с хорошим эффектом.

Частота и интенсивность артралгий постепенно уменьшилась, однако спустя 4 года присоединилась диарея без патологических примесей в кале, императивных и ложных позывов, тенезмов. У пациента резко уменьшился аппетит. За последние 3 месяца он похудел на 18 кг. Присоединились отёки голеней. Больной обратился к гастроэнтерологу.

Анамнез жизни

- Рос и развивался нормально;

- работает водителем большегрузного автомобиля;

- перенесённые заболевания: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом, люмбаго;

- наследственность: не отягощена;

- наличие вредных привычек отрицает;

- аллергологический анамнез без особенностей.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Телосложение нормостеническое. Рост 186 см, вес 60 кг, индекс массы тела - 17,34 кг/м2, t тела - 38,8°C. Кожные покровы бледные, чистые; склеры нормальной окраски. Пальпируются подмышечные, шейные и паховые лимфоузлы размером не более 5 мм, подвижные, безболезненные, эластичной консистенции. Отёчность голеней. Суставы визуально не изменены. Активные и пассивные движения в них сохранены в достаточном объёме, умеренно болезненные. При сравнительной перкуссии лёгких ясный звук над всеми отделами. Голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются; бронхофония не изменена. Частота дыхания – 16 в минуту. 1 тон у верхушки ослаблен. ЧСС 84 в минуту, ритм правильный. АД 120/75 мм рт. ст. Передняя брюшная стенка пастозная. Живот вздут, симметричный, равномерно участвует в дыхании; при пальпации определяется локальная мышечная защита и болезненность в эпигастрии. Симптомы Щёткина-Блюмберга и Куленкампа отрицательные. Перкуторные размеры печени и селезёнки не изменены. Печень и селезёнка не пальпируются. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

Показатель	Результат	Норма
Гемоглобин, г/л	113	120-150
СОЭ, мм/час	50	2-20
Общий белок, г/л	49,3	63-87
Альбумин, г/л	25,9	35-45
Сывороточное железо, ммоль/л	3,4	8,9-30,0
Глюкоза, ммоль/л	6,12	3,88-5,83
С-реактивный белок, мг/л	69,3	≤ 0,5

{nbsp}

*ЭГДС*: пищевод проходим. Слизистая гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается не полностью. В желудке умеренное количество слизи. Складки слизистой обычной высоты, хорошо расправляются воздухом. Складки утолщены. Перистальтика активная, прослеживается по всем стенкам. Слизистая очагово гиперемирована. Угол желудка не изменён. Привратник проходим. Луковица ДПК не деформирована. Её слизистая не воспалена, без дефектов. В желудке и двенадцатиперстной кишки множественные лимфангиэктазии.

*Заключение*: недостаточность кардии, катаральный рефлюкс-эзофагит; очаговый гастрит, лимфангиэктазии желудка и двенадцатиперстной кишки.

*УЗИ органов брюшной полости*: печень не увеличена; контуры ровные, чёткие. Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура однородна. Сосудистый рисунок не изменён. Печёночные вены не расширены (9 мм). Очаговые образования не выявлены. Воротная вена не расширена (10 мм). Жёлчный пузырь не увеличен, с перетяжкой в шейке и теле. Стенки не утолщены. Содержимое однородное. Поджелудочная железа не увеличена. Контуры чёткие, ровные. Эхоструктура однородна. Вирсунгов проток не расширен. Селезёнка не увеличена. Селезёночная вена 5 мм. Почки нормальных размеров. Положение обычное. Контуры чёткие, ровные. Чашечно-лоханочная система умеренно расширена. В правой почке конкремент до 0,9 см.

*Заключение*: незначительно выраженные диффузные изменения печени; мочекаменная болезнь.

Заключение из исходной задачи