Педиатрия (специалитет) - кейс 589 — задача № 589
Mать мальчика 12 лет обратилась амбулаторно к врачу – педиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Mать мальчика 12 лет обратилась амбулаторно к врачу – педиатру.
Жалобы на
* сухой кашель.
* одышку, учащенное дыхание.
* повышение температуры до 39,5°С.
* вялость, снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Около недели назад у мальчика поднялась температура до 38,5°С. Далее появился сухой кашель. Был осмотрен педиатром амбулаторно, выставлен диагноз «ОРВИ», назначена симптоматическая терапия. На третьи сутки заболевания состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 39,2°С, мальчик стал вялым, кашель участился, стал причинять дискомфорт, появилась боль в левой половине грудной клетки. Повторно обратились к участковому врачу.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1-й беременности, протекавшей физиологически, 1-х самостоятельных родов в срок. Вес при рождении 3600 г, рост 53 см, оценка по шкале APGAR 8/8 баллов.
* Наблюдается амбулаторно у педиатра и специалистов в декретированные сроки.
* Профилактические прививки проводились согласно Национальному календарю.
* Темпы психомоторного развития соответствуют возрастной норме.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый бронхит.
* Наследственный анамнез: у бабушки по отцовской линии пищевая аллергия (отек Квинке).
* Аллергический анамнез мальчика не отягощен.
Объективный статус
* Общее состояние тяжелое за счет фебрильной лихорадки, явлений интоксикации. Температура 39.4°С. Дыхание учащенное, поверхностное.
* Вес –35 кг, рост - 150 см.
* Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Видимые слизистые зева не гиперемированы, налетов на миндалинах нет.
* Носовое дыхание свободное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, слева, по задне-боковой поверхности определяется притупление легочного звука. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, слева над участком укорочения перкуторного звука дыхание ослабленное, ЧД 38/мин. SрO2 – 91%.
* Органы кровообращения: тоны сердца ритмичные, учащены, шумов нет, ЧСС - 120/мин, АД 120/60 мм рт. ст.
* Органы пищеварения: живот, мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.
* Стул оформленный, регулярный, дизурии нет.
* Нервная система: интеллект - возрастная норма, вялый, сонливый.
Результаты лабораторного метода обследования
Общий анализ крови, показатель С-реактивного белка в крови и прокальцитониновый тест (ПКТ)
| Тест | Результат | Единицы | Должные |
| Гемоглобин | 120 | г/л | 115 - 140 |
| Эритроциты | 4,5 | 1012/л | 3,9 - 5,3 |
| Гематокрит | 37,8 | % | 34 - 40 |
| Лейкоциты | 29,83 | 109/л | 6 - 15 |
| Лимфоциты % | 18,9 | % | 42 - 70 |
| Моноциты % | 5,8 | % | 3 - 9 |
| Нейтрофилы % | 74 | % | 39 - 42 |
| Эозинофилы % | 0,8 | % | 2 - 6 |
| Базофилы % | 0,5 | % | 0 - 0,6 |
| Тромбоциты | 210 | 109/л | 150 - 580 |
| СОЭ | 48 | мм/час | 3-12 |
| Уровень С- реактивного белка | 127 | мг/л | менее 5 мг/л |
| Прокальцитонин | 15,3 | нг/мл | норма до 0,5 нл/мл |
Результаты инструментального метода обследования
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме ОГК слева, в проекции S 4, 5, 8 определяется участок затемнения высокой интенсивности, без четких контуров, диафрагма слева отчетливо не контурирует. Справа усиление бронхососудистого рисунка, корень расширен, неструктурен, диафрагма четкая, синусы свободны.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Левосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: локальные изменения в виде укорочения/притупления легочного звука, ослабления дыхания; стойкая лихорадка; одышка, учащенное дыхание, кашель
- локальные изменения в виде укорочения/притупления легочного звука, ослабления дыхания
Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые»
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1) - стойкая лихорадка
Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях).
(1) - одышка, учащенное дыхание, кашель
Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: острое начало заболевания; появление одышки, тахипноэ
- острое начало заболевания
Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1) - появление одышки, тахипноэ
Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови, показатель С-реактивного белка в крови и прокальцитониновый тест (ПКТ)
- общий анализ крови, показатель С-реактивного белка в крови и прокальцитониновый тест (ПКТ)
Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции.
У госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП для оценки эффективности антибактериальной терапии рекомендуется провести исследование уровня прокальцитонина в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенографию органов грудной клетки
- рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях:
* Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5).
* При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния)
* При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких
Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс)
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Левосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония
- Левосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония
Критериями диагностики ВП являются:
наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличием фебрильной лихорадки и снижением уровня SpO2 менее 92%
- наличием фебрильной лихорадки и снижением уровня SpO2 менее 92%
Должны быть госпитализированы в круглосуточный стационар дети с ВП в следующих случаях:
* Дети с симптомами дыхательной недостаточности (Таблица 4) и гипоксемией (SpO2 ≤ 92%);
* Дети с тяжелой ВП;
* Дети с осложненной ВП;
* Дети первых 6 месяцев жизни с бактериальной ВП;
* Дети с вероятной или верифицированной пневмонией, вызванной возбудителем с высокой вирулентностью (например, метицилин-резистентный штамм S. aureus);
* Дети с пневмонией, адекватный уход за которыми и лечение в домашних условиях не могут быть обеспечены на должном уровне.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальная
- антибактериальная
Эффективность лечения ВП зависит от адекватного выбора эмпирической АБТ (см. Табл 8, 9) с учетом наиболее частых возбудителей и их чувствительности к противомикробным препаратам. Важно соблюдение режима дозирования противомикробного препарата (доза и кратность введения)
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологический посев крови на стерильность
- бактериологический посев крови на стерильность
Ребенку с тяжелым течением внебольничной пневмонии рекомендуется провести микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам (забор крови должен быть осуществлен до начала антибактериальной терапии).
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плеврит
- плеврит
Симптомами синпневмонического плеврита могут быть лихорадка, боль в грудной клетке и боль в животе. При осмотре можно выявить такие признаки, как притупление перкуторного звука над скоплением жидкости, ослабление дыхательных шумов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ плевральной полости
- УЗИ плевральной полости
Детям с клиническо-анамнестическими признаками плеврита рекомендуется провести рентгенографию легких для того, чтобы подтвердить наличие жидкости в плевральной полости. Если клинико-анамнестические данные говорят в пользу плеврита, но результат рентгенологического исследования сомнительный, рекомендуется ультразвуковое исследование легких (ультразвуковое исследование плевральной полости) или компьютерная томография легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 7 – 10 дней
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинация
- вакцинация
Одним из главных направлений в профилактике пневмонии, в т.ч., тяжелого течения, является своевременная вакцинация.
Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)