Гастроэнтерология - кейс 240 — задача № 240

Больная 49 лет обратилась за консультацией гастроэнтеролога в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 49 лет обратилась за консультацией гастроэнтеролога в поликлинику

Жалобы

* желтушность кожных покровов

* тяжесть в правом подреберье

* увеличение живота в объеме

* горечь во рту, снижение аппетита

* плохой сон, сонливость днем

Анамнез заболевания

* Росла и развивалась нормально.

* Туберкулез, инсульт, инфаркт миокарда, вирусные гепатиты отрицает.

* В течение 2-х лет установлен диагноз - сахарный диабет 2 типа, инсулинотерапия.

* Лекарственные препараты постоянно не принимает (кроме инсулина).

* Аллергологический анамнез - не отягощен.

* Наследственность: отец и мать страдали артериальной гипертонией.

* Вредные привычки: курит по 10 сигарет в течение 20 лет, употребляет до 400 мл водки еженедельно, иногда по несколько дней подряд употребляет различные алкогольные напитки: пиво, коньяк, водку.

* Страховой анамнез: имеет свой бизнес (продажа цветов).

Анамнез жизни

Считает больной около 6-8 месяцев с постепенным нарастанием симптомов. Заболевание началось с появления вздутия живота, затем появилась желтушность склер и кожи, общая слабость, тошнота; абдоминальных болей не отмечала. Была осмотрена инфекционистом, исключен острый вирусный гепатит, затем госпитализирована в терапевтическое отделение стационара. Медицинские документы пациентка не предоставила (недавно переехала из другого города), но рассказала, что лечение включало в себя внутривенные инфузии и «удаление жидкости из правого легкого». Была выписана с улучшением: желтуха купирована, симптомов диспепсии не отмечала. Со слов, прием алкоголя не прекратила. Настоящее ухудшение в течение месяца после злоупотребления алкоголем (около 300 мл водки ежедневно в течение 7 дней). Отметила вновь появление желтухи, увеличение живота, вздутие в животе. Самостоятельно лекарства не принимала. Обратилась на консультацию в поликлинику.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Пастозность голеней. Умеренно повышенного питания. Рост 173 см. Вес 84 кг. Индекс массы тела – 28,1 кг/м2. Кожные покровы и слизистые желтушные, умеренно бледные. На коже грудной клетки зоны декольте отмечаются телеангиоэктазии в умеренном количестве, пальмарная эритема. Одышки в покое нет. Щитовидная железа не увеличена. При аускультации легких выслушивается нормальное везикулярное дыхание по всем полям, незначительно ослабленное справа, хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный по всем полям, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ЧСС 90 в мин. Мягкий систолический шум в I точке аускультации. АД 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, с желтым налетом. Живот мягкий, увеличен в размере. Печень выступает из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии на 8 см, при пальпации безболезненная, консистенция плотная. Размеры печени по Курлову 17-16-14 см. Селезенка выступает из-под рёберной дуги на 5 см, безболезненная при пальпации, плотно-эластичная. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель\|Обозначение\|Результат\|Референсные значения	Количество лейкоцитов,	WBC\|13,2\|3,4-10,8	Количество эритроцитов,
RBC\|3,18\|3,8-5,15	Гемоглобин,	HGB\|82\|112-153	Гематокрит,
HCT\|26,1\|34,9-45,6	Средний объем эритроцитов,	MCV\|110\|82-98	Среднее содержание HGB в 1 эритроците,
MCH\|34,8\|26,7-33,00	Средняя концентрация HGB в 1 эритроците,	MCHC\|34,0\|31,4-34,9	Ширина распределения эритроцитов по объему,
RDW\|14,7\|12,10-15,80	Количество тромбоцитов,	PLT\|299\|152-372	Средний объем тромбоцитов,
MPV\|10,5\|9,00-12,20	Тромбокрит,	PCT\|0,313\|0,17-0,38	Ширина распределения тромбоцитов по объему,
PDW\|15,3\|9,80-16,90	Палочкоядерные нейтрофилы,	BAND\|4\|1,0-5,0	Сегментоядерные нейтрофилы,
NEU\|71,0\|38,85-74,57	Эозинофилы,	EOZ\|1\|0,20-5,10	Базофилы,
BAS\|1\|0,1-0,90	Лимфоциты,	LYM\|18\|16,24-48,00	Моноциты,
MON\|5,0\|5,00-12,5	Скорость оседания эритроцитов,	СОЭ\|31\|2-15	Ретикулоциты,
RET\|1,2\|0,50-2,03

Биохимический анализ крови

Наименование\|Показатель	Референсные пределы	Общий белок,
73\|64,00 – 83,00	Альбумин,	33,00\|35,00 – 52,00
Креатинин,	61,00\|50,40 – 98,10	Мочевина,
1,4\|2,50 - 6,70	Билирубин общий,	93,90\|3,40 – 20,50
Билирубин прямой,	62,80\|0,00 – 8,60	АЛТ,
31,00\|0,0 - 41,0	АСТ,	157,00\|0,0 - 40,0
Щелочная фосфатаза,	279,00\|0,00 - 115,00	Гамма-глутамилтрансфераза,
285,00\|0,00-51,00	Лактатдегидрогеназа,	496,00\|220,0 - 490,00
Глюкоза,	9,1\|3,89 – 5,83	С – реактивный белок,
21,5\|0-5

Коагулограмма

Показатель\|Результат\|Норма	АЧТВ,	51,7\|26,4 – 37,5
Протромбиновое время,	14,5\|9,9-12,3	Протромбин по
49,1\|81,4-134,2	МНО\|1,42\|0,9-1,2	Фибриноген,
3,5\|1,9-3,5	Тромбиновое время,	22,8\|14-21

НBsAg, anti-HCV

Сывороточное железо, ферритин, медь, церулоплазмин

Показатель\|Результат\|Референсные пределы	Медь,	15,17\|12,56-24,34
Церулоплазмин,	349\|200-600	Сывороточное железо,
6,2\|9,00-30,4	Ферритин,	34,9\|5,00-148,00

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости

ПЕЧЕНЬ: Акустический доступ: удовлетворительный. Расположение: в правом подреберье. Контуры неровные, крупнобугристые. Размеры: увеличены. Правая доля - КВР 20,2 см, толщина 17,4 см. Левая доля - КВР 15,2 см, толщина 6,8 см. Хвостатая доля - толщина 3,9 см. Структура паренхимы: неоднородная смешанно-очаговая. Структура неоднородная диффузно, за счет участков повышенной и сниженной эхогенности; гиперэхогенных точечных включений. Лоцированы единичные гиперэхогенные включения до 8,8 мм в левой доле с акустической тенью за ними. Эхогенность: повышена, умеренно. Сосудистый рисунок: обеднен, в области ворот определяются расширеные извитые вены до 3,5 мм. Воротная вена: d: 15 мм. Объемные образования: нет. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены, Холедох - d = 5,3 мм в воротах печени. ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Расположение: обычное. Форма деформирован, с С-образным перегибом в области шейки. Размеры: не изменены Длинник: 6,5 см Поперечник: 2,5 см. Образования: нет. Стенки: утолщены равномерно. Толщина стенки: 4,4. Эхогенность: средняя. Структура: однородная, по периферии небольшой анэхогенный ободок до 3,8 мм. Холедох: не расширен. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Расположение: обычное. Форма: вариант нормы. Размеры: увеличены, Головка - 30 мм. Тело - 14 мм. Хвост - 34 мм. Контуры: неровные, нечеткие. Структура паренхимы: неоднородная диффузно, с единичными кальцификатами. Эхогенность: повышена умеренно. Вирсунгов проток: расширен до 4мм. Образования: нет. СЕЛЕЗЕНКА: Размеры: увеличена, 167х44 мм. Контуры: ровные. Эхоструктура: типичная.

При осмотре лоцировано около 137 мл свободной жидкости в малом тазу.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Сонографическая картина гепатоспленомегалии, диффузных изменений печени, расширение портальных вен, асцит, диффузные изменения поджелудочной железы (липоматоз).

Эзофагогастродуоденоскопия

ПИЩЕВОД. Пищевод свободно проходим, просвет его не деформирован, при инсуффляции расправляется полностью. Перистальтика прослеживается на всем протяжении. Начиная со средней трети до кардии, определяются единичные, идущие по прямой варикозно расширенные вены, выступающие в просвет и суживающие его примерно на 5 мм; венозные ветви отчетливо вдаются в просвет пищевода, при большой подаче воздуха коллабируются неполностью. По вершинам вен имеются единичные линейные эрозии яркого цвета, частично покрытые фибрином, длиной 5-7 мм. Слизистая пищевода гиперемирована, отечна. Зубчатая линия расположена типично, нечеткая. Очагов метаплазии не обнаружено. Кардия зияет, при инверсионном осмотре кардиальная муфта неплотно охватывает эндоскоп. Транскардиального пролапса нет.

ЖЕЛУДОК. Желудок обычных размеров и формы. В просвете желудка небольшое количество жидкости с примесью желчи. Складки хорошо выражены, продольно направлены, обычного калибра/средней высоты, хорошо расправляются при инсуффляции. Перистальтика активная, проводится по всем стенкам. Слизистая желудка в области дна и тела розовая, гладкая, блестящая. Рисунок желудочных полей четкий. Угол желудка четко контурирует, без патологических изменений. В антральном отделе отмечается значительный отек и диффузная гиперемия слизистой. Привратник расположен центрально, имеет округлую форму, широко открыт, свободно проходим для аппарата. В области привратика имеется 2 эпителизированные эрозии в виде нежных маленьких рубчиков яркого цвета. Отмечается активный заброс темной прозрачной желчи в желудок.

12-ПЕРСТНАЯ КИШКА. Луковица 12-перстной кишки широкая, округлой формы, без видимой деформации: грубых рубцов, конвергенции складок нет. Слизистая ее отечна, гиперемирована. Аппарат проведен в постбульбарный отдел. Рельеф и просвет не деформированы, перистальтика активная, складки высокие, рельефные. Слизистая 12-перстной кишки бледно-розовая, бархатистая, эластичная. По вершинам складок определяется интенсивный налет по типу «инея/манной крупы». Область большого дуоденального визуально сосочка не изменена.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Варикозно расширенные вены пищевода (II ст.). Эрозивный рефлюкс-эзофагит на фоне недостаточности кардии. Выраженная экссудативно-эритематозная гастропатия антрального отдела желудка. Эпителизированные эрозии привратника. Дуоденогастральный рефлюкс на фоне недостаточности привратника. Дуоденопатия. Множественные лимфангиэктазии 12-перстной кишки (косвенные признаки патологии панкреато-билиарной системы).

Заключение из исходной задачи