Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 357 — задача № 357
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной C. 43 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной C. 43 лет обратился в поликлинику по месту жительства.
Жалобы
на снижение работоспособности, чувство недомогания, повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту, ощущение «тяжести» в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.
Анамнез заболевания
* Заболел неделю назад с появления повышенной утомляемости, недомогания, снижения аппетита, ощущение «тяжести» в эпигастрии. Данное состояние сохранялось в течение 3-4 дней. Лечился дома самостоятельно, принимал но-шпу, мезим, соблюдал диету. К врачу не обращался.
* В последующие дни появились дискомфорт и чувство распирания в правом подреберье, тошнота, отметил отсутствие аппетита.
* На 7-й день болезни заметил потемнение мочи, желтушность склер, что послужило причиной обращения к врачу.
Анамнез жизни
* Работает главным специалистом по защите информации.
* Проживает в отдельной квартире с женой и дочерью 16 лет.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. Острый вирусный гепатит В (2 года назад).
* Вредные привычки: отрицает.
* Парентеральный анамнез: удаление зуба 2 месяца назад.
* Три недели назад вернулся из Тайланда, где находился в течение 10 дней. Жил в отеле, пробовал местную пищу в уличных кафе
* После перенесенного 2 года назад ОВГВ, к врачам не обращался, диспансерное наблюдение не проходил.
Объективный статус
• Температура тела 36,7°С.
• Кожа и склеры неярко желтушны, чистые, загорелые.
• Язык влажный, скудно обложен белым налетом.
• Живот мягкий, чувствителен при пальпации в правом подреберье.
• Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см, плотно-эластичной консистенции, чувствительна при пальпации. Селезенка не пальпируется.
• Моча темная, стул осветлен.
• АД – 120/70 мм.рт.ст, ЧСС – 68 уд. в мин.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Общий белок | 64 - 83 г/л |
| 61 | Альбумин | 32 - 50 г/л |
| 32 | Аланинаминотрансфераза (АлАТ) | до 40 Ед/л |
| 793 | Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) | до 40 Ед/л |
| 627 | Щелочная фосфатаза | до 150 Ед/л |
| 174 | Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) | 9-50 Ед/л |
| 98 | Билирубин общий | 3,0 – 17,1 мкмоль/л |
| 81 | Билирубин прямой | 0,0 – 3,4 мкмоль/л |
| 56,4 | Глюкоза | 3,88 – 5,83 мммоль/л |
| 4,3 | Мочевина | 2,5 – 8,5 мммоль/л |
| 3,3 | Креатинин | 53 - 115 мкмоль/л |
| 76 | Амилаза | 28-100 Ед/л |
| 96 | === |
Иммуноферментный анализ крови
| === | Показатели |
| Результат | HBs-Ag |
| Положительно | AntiHBcor IgM |
| Положительно | AntiHBcor IgG |
| Положительно | HBeAg |
| Положительно | Anti-HAV Ig M |
| Отрицательно | Anti-HCV |
| Отрицательно | === |
Протромбиновый индекс
72 %
Определение ферритина, трансферрина, ЖСС
Ферритин – 135 мкг/л (норма 20 - 250 мкг/л). +
Трансферрин – 2,5 г/л (норма 2,0–4,0 г/л) +
ЖСС – 30 мкмоль/л (норма ЖСС - 20–62 мкмоль/л).
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
Печень: толщина правой доли до 127 мм, левой доли до 72 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность несколько повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен. Воротная вена -12 мм, селезеночная вена -6 мм.
Желчный пузырь: размеры – 54*14 мм, полусокращен, толщина стенки – не утолщена, содержимое просвета анэхогенное.
Селезенка: размеры 110*43 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены.
*Заключение*: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хронический вирусный гепатит В (HBe-позитивный), в стадии обострения, желтушная форма, средней степени тяжести
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; определение протромбинового индекса; ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
- биохимический анализ крови
Для диагностики поражения печени в биохимическом анализе крови определяется наличие и выраженность синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый гепатит В (ГВ) у взрослых, 2021 г.
(1) - определение протромбинового индекса
Недостаточность белково-синтетической функции печени проявляется в количественном снижении факторов свертывания крови, истощения прокоагулянтного звена гемостаза. Практическое значение в оценке степени тяжести течения гепатита имеет факт снижения протромбинового индекса, что клинически проявляется развитием геморрагического синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый гепатит В (ГВ) у взрослых, 2021 г.
(1) - ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов
Специфическим методом ранней диагностики всех форм острых вирусных гепатитов является обнаружение с помощью ИФА маркеров вирусных гепатитов (антигенов и антител с учетом классов иммуноглобулинов) в сыворотке крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый гепатит В (ГВ) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Показано пациентам с клиническими симптомами острого ВГ для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса. А также для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием желтушного синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый гепатит В (ГВ) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хронический вирусный гепатит В (HBe-позитивный), в стадии обострения, желтушная форма, средней степени тяжести
- Хронический вирусный гепатит В (HBe-позитивный), в стадии обострения, желтушная форма, средней степени тяжести
Учитывая данные анамнеза (наличие данных о перенесенном 2 года назад ОВГВ, отсутствие диспансерного наблюдения), жалобы на момент настоящего заболевания, цикличности течения с дожелтушным периодом по смешанному варианту, последующим развитием желтушного синдрома, наличие гепатомегалии, а также данные лабораторного и инструментального методов исследования, можно думать о диагнозе: хронический вирусный гепатит В (Hbe-позитивный), в стадии обострения, желтушная форма, средней степени тяжести.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HBe-Ag
- HBe-Ag
Иммуноактивная фаза, или стадия иммунного клиренса, характеризуется клинико-лабораторной картиной гепатита различной степени гистологической активности, повышением уровня активности АЛТ и АСТ, высоким уровнем виремии (106-108 МЕ/мл) на фоне сохраняющейся НВеAg-емии и отсутствием анти-НВе в крови.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цирроза печени
- цирроза печени
Длительность фазы иммунного клиренса от нескольких лет до десятилетий, что, в свою очередь, определяет риск развития цирроза печени: он тем выше, чем дольше длится данная фаза болезни.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: количественное определение ДНК ВГВ
- количественное определение ДНК ВГВ
Количественное определение ДНК ВГВ является принципиально важным условием обследования всех больных ХГВ. Этот анализ используется для уточнения фазы течения заболевания (ХГВ, неактивное носительство ВГВ)
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дезинтоксикационную
- дезинтоксикационную
При выраженном диспептическом синдроме, нарастании интоксикации, развитии холестатичекого синдрома проводится инфузионная терапия
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый гепатит В (ГВ) у взрослых, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аналогов нуклеозидов
- аналогов нуклеозидов
Для лечения ХГB применяются препараты ИФН и аналоги нуклеозидов.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламивудин
- ламивудин
Ламивудин (аналог цитидина) применяется в дозе 100 мг/сут. Более 70% препарата выводится в неизмененном виде с мочой в течение суток после приема внутрь, поэтому больным с нарушением функции почек необходима коррекция с учетом показателей клиренса креатинина согласно инструкции производителя лекарственного препарата
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Вирусологический ответ - неопределяемый уровень ДНК HBV при исследовании тестом с высокой чувствительностью (не ниже 20 МЕ/мл). При лечении препаратами с низким генетическим барьером (ламивудин, телбивудин) исследование проводится 1 раз в 3 мес.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровню ДНК HBV
- уровню ДНК HBV
Наличие резистентности должно быть подтверждено количественным методом выявления ДНК HBV.
Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. – 3-е изд. , перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. – 1104 с. (Серия «Национальные руководства») – ISBN 978-5-9704-7481-5.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вакцинацию
- вакцинацию
{nbsp}761. Вакцинация населения против ГВ, являющаяся ведущим профилактическим мероприятием, проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям и инструкциями по применению медицинских иммунобиологических препаратов
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней»
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)