Терапия - кейс 800 — задача № 800
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
* эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
* тяжесть в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 122 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 42 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 8,6 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,1 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 193 | Ср.конц.гемоглобина | 330 - 360 |
| 338 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 12 | === |
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 73 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 114 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,7 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 412 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 6,2 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | ЛПОНП | 1,6 |
| 0,26-1,04 ммоль/л | ЛПНП | 3,5 |
| 2,2-3,2 ммоль/л – общая норма + В группах очень высокого риска - менее 1,5 ммоль/л | ЛПВП | 0,9 |
| 1,03-1,55 ммоль/л | Глюкоза | 4,9 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 17,4 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4,7 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 0,9 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 33 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 42 |
| до 38 Ед/л | КФК | 100 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,9 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 135 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 14,7 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 80 |
| 12-128 мкг/л | === |
Общий анализ мочи
Относительная плотность – 1011; +
реакция – слабо-кислая; +
белок –0,03 г/л; +
глюкоза – отсутствует; +
эритроциты – 0; +
лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в покое
Эхо-КГ
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз.Гипертоническая болезнь IIIст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
- клинический анализ крови
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Учитывая ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля в качестве обязательного базового обследования всех пациентов с ИБС.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в покое
- Эхо-КГ
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1) - ЭКГ в покое
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
- ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ) и ЭхоКГ (зоны акинезии в задней стенке ЛЖ с дилатацией полостей сердца и снижением ФВ ЛЖ до 35%).
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 170/100 мм рт.ст. – критерий АГ 2 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
Приступы ночной одышки у больного с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать как проявления сердечной астмы.
В настоящее время основная причина обращения пациента за медицинской помощью – декомпенсация ХСН, что отражено в коде диагноза по МКБ-10.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы АПФ
- ингибиторы АПФ
Ингибиторы АПФ относятся к первой линии в лечении ХСН. Положительные эффекты ингибиторов АПФ не зависят от возраста больных, при любой степени тяжести ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Препараты применяются у всех больных I-IVФК и ФВ ЛЖ <40%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонний стеноз почечных артерий
- двусторонний стеноз почечных артерий
Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротическийотек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. Непереносимость в связи с развитием ангионевротического отека при применении рекомендованных доз иАПФ в терапевтических дозах не превышает 0,4%.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
после начала терапии иАПФ допустимо увеличение уровня креатинина на 50% выше исходных значений, или до 226 мкмоль/л (3,0мг/дЛ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа
- иуретиков, антагонистов минералокортикоидных рецепторов, ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа
Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с ХСН с низкой ФВ и рекомендуются для лечениякаждого пациента с СН с низкой ФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Вышеперечисленные лекарственные средствадолжны использоваться в сочетании с диуретикамиу пациентов с признаками перегрузки (застойных явлений).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Пациентам с ХСНнФВ с сохраняющимися симптомами СН несмотря на терапию иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил{asterisk}{asterisk}, бета-адреноблокаторами и альдостерона антагонистами рекомендован препарат # дапаглифлозин{asterisk}{asterisk}. для снижения риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по поводу СН.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,5-1,0
- 0,5-1,0
терапию диуретиками у больных с симптомами задержки жидкости необходимо начинать с малых доз, постепенно титруя дозу препарата до тех пор, пока потеря веса больного не составит 0,5- 1,0 кг ежедневно
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тяжелая декомпенсация ХСН
- тяжелая декомпенсация ХСН
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
* низкая ЧСС или нарушения атриовентрикулярной проводимости,
* кардиогенный шок,
* бронхиальная астма (относительное противопоказание),
* тяжелое заболевание периферических артерий,
* вазопастическая стенокардия,
* декомпенсированная ХСН.
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
- петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
При декомпенсированной СН, в/в фуросемид является наиболее часто используемым диуретиком первой линии. Болюс
10-20 мг в/в торасемида может рассматриваться в качестве альтернативы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СКФ
- СКФ
Блокаторы РААС могут часто вызывать снижение СКФ у пациентов с СН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эплеренон
- эплеренон
У мужчин, длительно принимающих спиронолактон, возможно развитие симптомов гинекомастии/дискомфорта в области грудных желез, дис- и аменорея у женщин. В этом случае рекомендована отмена данного препарата и его замена на селективный АМКР эплеренон.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)