Фтизиатрия - кейс 80 — задача № 80
Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
На слабость, повышение температуры по вечерам, недомогание, ночную потливость, кашель с мокротой.
Анамнез заболевания
В течение 1,5 лет беспокоит сухой кашель.
Однако, к врачу по месту жительства обратился только в декабре 2015 года, когда кашель приобрел упорный характер, появилась осиплость голоса, повышение температуры по вечерам, потерял в весе.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* флюорографическое обследование органов грудной клетки было без патологии при устройстве на работу в следственный изолятор управления федеральной службы исполнения наказаний, работал надзирателем
* с 2014 года работает рабочим, устанавливающим вентиляционные сооружения
* неоднократно получала лечение по поводу обострения бронхита
* вредные привычки: курит длительно, алкоголь не употребляет
* проживает с семьей в однокомнатной квартире, где есть ребенок 7 лет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Масса тела 68 кг. Рост - 176 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Грудная клетка правильной формы.
При перкуссии грудной клетки- притупление звука в межлопаточной области
Аускультативно – выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в межлопаточной и подмышечной областях слева на фоне бронхиального дыхания, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 72 уд. в минуту, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В поликлинике проведено обследование пациента:
- в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+++) в большом количестве.
- общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 32 мм/ч.
- исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат
- проконсультирован врачом оториноларингологом: туберкулез гортани.
При исследовании бронхиального смыва молекулярно-генетическим методом Gene Xpert MTB/ RIF определена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, что указывает на высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
- проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки – подозрение на туберкулез легких.
Рекция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный – папула 8 мм
Данные клинико-лабораторных методов исследования
* Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 133,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | 38,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 72 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 15,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 9 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 32 |
| м. 2-10 |
2.Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Общий белок | 68 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 42 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 4,9 | 3,89 – 5,83 |
Результаты лабораторных методов обследования
Мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+++) в большом количестве
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами
При исследовании бронхиального смыва молекулярно-генетическим методом Gene Xpert MTB/ RIF обнаружена ДНК МБТ и определена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, что указывает на высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Выделена культура МБТ более 100 колоний
Бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов на неспецифическую флору
Выделен Streptococcus альфа-гемолитический 108 (норма 105-10^6), результат получен на 4 день
Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциям
Вирус простого герпеса Ig G – 1:800; вирус простого герпеса Ig М – отрицательно; цитомегаловирусная инфекция Ig G – 1:500; цитомегаловируснапя инфекция Ig М – отрицательно; хламидии Ig G – 1:80; хламидии Ig М – отрицательно
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
В верхней доле левого легкого определяется участок инфильтративного затемнения, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, значительных размеров, с выраженной стенкой, прилежит к костальной плевре. В обоих легких очаги обсеменения. Тень левого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх
Компьютерная томография органов грудной полости
Слева в верхней доле определяется участок инфильтративного затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, значительных размеров, с выраженной стенкой, прилежит к костальной плевре. В обоих легких очаги обсеменения. Тень левого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх
Фибробронхоскопия
Катаральный диффузный эндобронхит, локальных изменений в бронхах не выявлено
Результаты обследования
Инфильтративный туберкулез легких
В верхней доле левого легкого определяется участок инфильтративного затемнения, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, значительных размеров, с выраженной стенкой, прилежит к костальной плевре. В обоих легких очаги обсеменения. Тень левого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами; мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований; посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
- исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами
Преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки с определением чувствительности как минимум к рифампицину, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 13
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация, стр. 26
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/ - посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией МБТ и определением лекарственной чувствительности. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография органов грудной полости; обзорная рентгенография органов грудной клетки
- фибробронхоскопия
Эндоскопические методы позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия—эндоскопическое исследование бронхов. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 15
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018 - компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография для диагностики и уточнения характера изменений не более 1 раза в 3 месяца
https://otb.kaluga.medobl.ru/media/2017/08/30/1234159738/rec3.pdf
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания, 2016. Москва. Раздел 3.2. Методы лучевой диагностики. стр.16
Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у взрослых. Национальная ассоциация фтизиатров, 2013 - обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 15
https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез легких
- инфильтративный туберкулез легких
Инфильтративный туберкулез – воспалительный процесс, распространяющийся на всю долю легкого, часто имеет форму треугольной тени, основание которого располагается в кортикальных отделах, а вершина направлена к корню легкого, ограничен междолевой плевральной щелью. Данные уплотнения имеют выраженные перибронхиальные и периваскулярные изменения в виде идущей к корню «дорожки», быстро дают отсевы в отдаленные участки легочной ткани и рано осложняются образованием свежей каверны
http://yandex.ru/clck/jsredir?bu=a4p4&from=yandex.ru%3Bsearch%2F%3Bweb%3B%3B&text=&etext=2178.HFCWU_MyMIr7hhOmmlho3rmNFgYBcHGKwHpHoOW-b1oLkGvhNvTO0Oio7WY8qQC8O4mS32NeXIA0duzM-sw_rf6bZIFJJUenFuQ-BwtQvvwL1FmDstpznQ44JYssa-Ybs3WGS5RHbwZ5Bu52gdtp6yQsLbJJzIOpOVM-E87fiCXXwm2qdDNR_dwzqmRzs8hM6ttQfABUZi20YOeKqJ6Oob8thkY0gRSqwdmoBH15k1g.a3de562b6fea19094d7d976a273fb53576efa72d&uuid=&state=PEtFfuTeVD4jaxywoSUvtB2i7c0_vxGdnZzpoPOz6GSyaiUdk2DhTcClz131Y2lPqTgI-cqoYC0iqDpmRSlYKStcqwsiBW0xDzDeh3SDQqIatWwamG_kN3zT--TKVV4a&&cst=AiuY0DBWFJ5fN_r-AEszk8JtTrCGMCjAo90Y5zS4b6s1SbslMHZf97wAFOR2gALmjt74buXpbuu41kjXqRBD5RNtjgo0BLulwsAitjGWVPMOmNQxXQ5cbGFZpr7OnYHxduWdht49wQW8eLysAj5ys3zzrq-_8Tuwm4e96erRbQBKbLXTEg3Fy7JUMjGPDEG6HbOBxIqLpulPrSRoYX0GOfhg7TtK5VFKQUFsuR6WL8jaxa2reArn5GqmBjFlEhPGc8kthfJd8pimCLmy7URjVEd5G9rExdZ3LE7Y3siaalEi12hhlwVFBcrzmL3ySJhreIbZ3o0fMeQp0QXgdBmxKVI8FAUDawCnKo5pN4nL_03Xcf1c0rXh8RoDNPbuKaKSvAYlqpC_XQ1adHx55j0GpK_c2zHVjzm3tdXkLmRZy6Ycoh6o7Vvzghl_6Ke_4NoeSruRDZowHMdO1quMFA8oisrPe3Zy3dIEpfuWayrIbSJ8oRsSAHiz-cKxG84kgqQeig_VLrh6qEwy8C13L1b-2qIdjQ-HzPmIEW7ZYyHw0JFUG5OaELZVt5Z0l65x8Eb-d33tWSn5UA7vclfRn67K3fpCip3FTngD9_u1J0ca4oFMBxpETFpfhDwlf9lk4ev0s5HGuWAHPWOLI3QCJ9rQXriOOMSIc-nucErVzAgIK8TBFB2RmRu8ZTwvw7bdsBpf7-hwErrJCzsE09Qf_ouSXNEyCukSsGrBkDwwn-XYwkZLPIb_ULuUQxXyvnELRvi83tFeBzxCjSdSEdaDepWKph1Gwrm48-jb-nt-FghUndZIYuWMugnjflYttHva1FXenhRmCS5Ig4XMbtouQQA6bbipG4kQ5yk43GQhC7_KXO_Mol1FHuYyNzs2xVFdCiDQwaKimXet0iBxaHqEzfGhB06BTKTY2bGISOW6y9RSgKpuytRHn1NIqIRAv-_KMrsQe7ox3YCIrU1KVMzSLDCmTdLeAIDUzQC-XseNev5XYIA,&data=UlNrNmk5WktYejY4cHFySjRXSWhXQXBJWUFHblN2VjhKV1hpMHlmMFlIMXpXOWN0dlFHMHE4Mm10RHh2V2FJdzBUVFYtWFV5ak90UmpfZW1VcXZuR0lGYzl6RlhFdmV0Q0hTaWo5RnhBSW8s&sign=40701fffc1cab84cb5ebdd1e1defd76c&keyno=0&b64e=2&ref=orjY4mGPRjk5boDnW0uvlrrd71vZw9kp5uQozpMtKCWbgDHRNa-0ysHB2KyXxQd3bHi6FRkRJzG3h1DCdesInfXEUoxviv5L9_2muYGTf2ko7d6Cu_APWlLDjVA-LbAF07J_l1lC60f_oMJDJ3Yw9gAJOMYPnpzOqAYXJ9qo80riiykArNA37ayl6Y3l4cphuKfLY9wS3SEyr7RG9LJO7CJMJLzrmxg5Mz24a_JDi1IWzfEs05xxG0ox81RChpSB5kERP7yAKlCv5lhNGMp0w-dcf-wPecUbkl0zFoiGfmilFejiqy4kiSt-UL4Oe7nB9za5KJ7gUvQcTkt-NWipKg31VSs0FeTPVf4
Помельцов К.В. «Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких», - Москва, 1971, глава 12, стр. 252
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Рекомендуется включение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента как дополнительного метода метод предназначен для выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза, положительный результат указывает на активность процесса и подтверждает высокий риск развития активного туберкулеза.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.5 Иная диагностика, 2.5.1.Иммунодиагностика, стр. 16
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
- симптомы интоксикации и грудные симптомы
- выявления микобактерий туберкулеза в мокроте
- рентгенологические признаки – поражение S2, неоднородное затемнение очаговой структуры с признаками деструкции, очагами обсеменения вокруг
- положительные результаты реакции Манту с 2ТЕ и диаскинтеста
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 1.5 классификация, стр. 10
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочное кровотечение, пневмоторакс, туберкулез гортани, экссудативный плеврит
- легочное кровотечение, пневмоторакс, туберкулез гортани, экссудативный плеврит
Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза считают распространенное поражение легкого с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса, часто туберкулёз гортани – является осложнением данного процесса, развивающегося гематогенным или контактным путём (спутогенно)
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 278.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: работа в системе исполнения наказаний, нерегулярное флюорографическое обследование
- работа в системе исполнения наказаний, нерегулярное флюорографическое обследование
Факторы риска туберкулеза имеют большое значение в профилактике распространения данного заболевания. Слабая иммунная система будет не в состоянии разрушить возбудителя туберкулеза, а факторы, способствующие развитию данной болезни, только увеличат риск ее распространения, к ним относятся такие, как частые стрессовые ситуации, нервное напряжение, несбалансированный рацион, плохие условия жизни; загрязненная экология, курение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, ослабление иммунитета
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 278.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
Над зоной поражения обнаруживают укороченние легочного звука, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013., глава12, 135 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 19
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированный
- IV индивидуализированный
Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 22
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пред-широкая лекарственная устойчивость
- пред-широкая лекарственная устойчивость
Пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/ или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 1 Термины и определения, стр. 4
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов: проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел II. Общие положения.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)