Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 2 — задача № 2
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная П., 34 года. Привлечена к уголовной ответственности по ст. 111 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью). В ходе следствия ей назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Находится в судебно-психиатрическом экспертном отделении. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; вменяемости; определения соответствия ранее примененных к П. мер профилактики общественной опасности ее психическому состоянию и действующей нормативной правовой базе; наличия связи психическ...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная П., 34 года. Привлечена к уголовной ответственности по ст. 111 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью). В ходе следствия ей назначена стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Находится в судебно-психиатрическом экспертном отделении. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; вменяемости; определения соответствия ранее примененных к П. мер профилактики общественной опасности ее психическому состоянию и действующей нормативной правовой базе; наличия связи психического расстройства П. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; назначения принудительных мер медицинского характера и выбора их вида. По заключению комиссии экспертов в момент совершения инкриминируемого ей деяния П. не могла осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, рекомендовано признать ее невменяемой.
Жалобы
На головные боли, слабость в ногах
Анамнез заболевания
Данных о наследственной отягощенности нет. Родители злоупотребляли алкогольными напитками. С раннего возраста П. отставала в развитии, речь появилась к 3 годам. По характеру формировалась замкнутой, необщительной. Обучение в школе начала в возрасте 7 лет. С детьми в классе не дружила. Материал не усваивала, повторить прочитанное не могла, все забывала. Читала по слогам, выделить главную мысль прочитанного, пересказать не могла. Допускала ошибки и пропуски слов, не справлялась с грамматическими заданиями, логическое и абстрактное мышление были развиты слабо. В связи со школьной неуспеваемостью консультирована психиатром. При осмотре контакту была доступна. Обобщать предметы не умела, мышление было конкретное, внимание неустойчивое, слуховая память низкая. Отмечалась эмоциональная лабильность. Устанавливался диагноз: «Умственная отсталость наследственного генеза». П. была переведена во вспомогательную школу, с программой которой справлялась, освоила швейное дело, наблюдалась детским психиатром. Во время обучения самовольно уходила из дома, бродяжничала, в 11 лет попробовала алкогольные напитки, в возрасте 12 лет наносила себе самопорезы «из-за неразделенной любви». С 20-летнего возраста П. злоупотребляет алкоголем, толерантность – 1 литр крепких спиртных напитков в день. Были периоды употребления спиртосодержащих средств бытовой химии. Время проводила в компаниях лиц, ведущих асоциальный образ жизни. В состоянии алкогольного опьянения становилась агрессивной. В 2012 г. «в течение года пила каждый день, не могла остановиться», после чего длительное время лечилась в неврологическом стационаре с нарушением функций тазовых органов, ходьбы, ей устанавливалась 3 группа инвалидности по общему заболеванию. Состояла на учете у психиатра с диагнозом: «Умственная отсталость».
Анамнез жизни
Родилась четвертым ребенком в семье. Окончила 10 классов вспомогательной школы и училище по специальности «штукатур-маляр», проработала по специальности в течение 4-х месяцев, в дальнейшем нигде не работала. Неоднократно привлекалась к уголовной ответственности за совершение краж, грабеж, по заключению судебно-психиатрических экспертных комиссий признавалась вменяемой, отбывала наказание в местах лишения свободы. Замужем не была, детей нет, проживала с матерью, злоупотребляющей алкогольными напитками. В гости часто приходила старшая сестра, с которой совместно употребляли алкогольные напитки, отношения с сестрой были неприязненные, между ними часто возникали конфликты. 17.07.2016 г. П. в результате конфликта в состоянии алкогольного опьянения нанесла сестре удар ножом в область грудной клетки, причинив ей колото-резаное проникающее ранение грудной клетки справа, повлекшее тяжкий вред здоровью.
Объективный статус
Соматическое состояние. Кожные покровы бледной окраски. Рубцы от самопорезов в области предплечий. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены, пульс 76 ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, на боковой поверхности слева имеется послеоперационный рубец. В анамнезе псориаз, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
Заключение невролога. Токсическая энцефалопатия вследствие злоупотребления алкоголем с вялым тетрапарезом, сенситивной атаксией на фоне резидуальных явлений патологии раннего периода развития.
Психическое состояние. На вопросы отвечает односложно, после длительной паузы, не сразу понимает смысл вопроса. Отношение к беседе негативное, эмоционально неустойчива, раздражительна, конфликтна. Цели экспертизы не знает. Часто на глазах появляются слезы. Речь замедленная по темпу, с бедным словарным запасом, с трудом подбирает нужное слово, повторяет одни и те же короткие формулировки. Характеризует себя «нелюдимой» - «не могла поддерживать разговор», поэтому «любила одиночество», «всего боялась», «душа болела». Рассказывает, что с 15 лет начала употреблять спиртные напитки, вскоре появилась потребность опохмеляться, часто пила по несколько дней подряд, в дальнейшем запои длились до месяца. В состоянии абстиненции чувствовала себя разбитой, не могла спать. Постоянно обижалась на сестру, конфликтовала с ней, считала, что сестра «не любила мать», «хотела ее смерти». Убеждена, что сестра и ее «ненавидела», «угрожала сдать в дом престарелых». Говорит, что у нее «всегда плохое настроение, резала себе руки». Критика к правонарушению отсутствует - говорит, что «только заступилась за мать», которую сестра снова хотела побить. Отрицает очевидные факты, утверждает, что в прошлом никогда к ответственности не привлекалась. Эмоционально неустойчива, обидчива, раздражительна, огрублена. Память на прошлое и способность к запоминанию нарушены. Внимание истощаемое, мышление замедленное по темпу, малопродуктивное, суждения конкретны, поверхностны, незрелы. Круг интересов ограничен сферой непосредственного удовлетворения собственных потребностей. Критическая оценка своего состояния и сложившейся ситуации недостаточная.
При психологическом исследовании на фоне дефицита общих сведений и знаний, личностной примитивности выявляются нарушения мышления в виде снижения уровня обобщения с актуализацией признаков конкретного и конкретно - ситуативного уровня, трудности в оперировании переносными смыслами и в осуществлении операций сравнения. Коэффициент умственного развития равен 59. Индивидуальные особенности испытуемой характеризуются дефицитарностью волевой активности, внушаемостью, пассивностью личностной позиции, ограниченностью мотивов, недостаточной сформированностью социальных потребностей, отсутствием конструктивных навыков разрешения конфликтных ситуаций, что в сочетании с несформированностью моральных нормативов поведения облегчает реализацию импульсивных поступков.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения. Синдром зависимости от алкоголя
Простой тип шизофрении, непрерывный тип течения, психопатоподобный дефект. Синдром зависимости от алкоголя
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения. Синдром зависимости от алкоголя
- Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения. Синдром зависимости от алкоголя
С раннего детства отставала в психическом развитии. На фоне дефицита общих сведений и знаний, личностной примитивности выявлены нарушения мышления в виде снижения уровня обобщения с актуализацией признаков конкретного и конкретно - ситуативного уровня, трудности в оперировании переносными смыслами и в осуществлении операций сравнения. Коэффициент умственного развития равен 59. Мышление П. замедленное по темпу, малопродуктивное, суждения поверхностны, незрелы. Эмоциональные реакции неустойчивые, склонна к повышенной раздражительности, импульсивным поступкам, аутоагрессивному и гетероагрессивному поведению. Интеллектуальное недоразвитие у П. сочетается с зависимостью от алкоголя, которая определила большое количество перенесенных в течение жизни экзогенных вредностей (интоксикации) и усиливает имеющиеся мнестические и эмоционально-волевые расстройства, нарушения критических способностей и поведения. Больная не способна контролировать прием алкоголя, у нее высокая толерантность и поглощенность употреблением алкоголя с социальной дезадаптацией.
Характеристики имеющейся у П. психической патологии соответствуют критериям диагностики легкой степени умственной отсталости со значительными нарушениями поведения и синдрома зависимости от алкоголя 2 степени.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Больная с хроническим психическим расстройством имела ряд факторов риска общественно опасного поведения (выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы, зависимость от алкоголя, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяли ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт является основанием для применения специальных мер профилактики - установления за П. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение зависимости от алкоголя
- лечение зависимости от алкоголя
Зависимость от психоактивных веществ является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Как следует из анамнеза и объективного статуса больной П., она не способна контролировать прием алкоголя, имеет высокую толерантность, сформировавшийся абстинентный синдром. Употребление алкоголя снижало контроль над поведением, определяло деградацию и социальную дезадаптацию П., что в совокупности определило совершение правонарушения.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008с. (С. 146-155)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: асоциальный образ жизни
- асоциальный образ жизни
Асоциальный образ жизни является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей. Его наличие является основанием для применения к больным специальных мер профилактики, что отражено в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза и объективного статуса больной П., она не работала, неоднократно привлекалась к уголовной ответственности, алкоголизировалась. Употребление алкоголя снижало контроль над поведением, усиливало деградацию и социальную дезадаптацию пациентки, что в совокупности определило совершение правонарушения.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы
- выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы
Наличие в клинической картине психического расстройства нарушений поведения и эмоциональной сферы является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для больной П. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она конфликтовала с окружающими, вела асоциальный образ жизни. Ее эмоциональные реакции неустойчивые, склонна к повышенной раздражительности, импульсивным поступкам, аутоагрессивному и гетероагрессивному поведению. Данная симптоматика, наряду с выраженной социальной дезадаптацией и наличием зависимости от алкоголя, определяют повышенную опасность П. для себя и других лиц.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008с. (С. 146-155).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния П. следует, что у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы с нарушением контроля поведения и проявления эмоций, склонностью к повышенной раздражительности, импульсивным поступкам, аутоагрессивному и гетероагрессивному поведению; нарушением критики к своему состоянию и совершенному правонарушению. Больная социально дезадаптирована, ранее совершала правонарушения, зависима от алкоголя. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствуют о наличии связи психического расстройства П. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-743);
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155); Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначении принудительных мер медицинского характера
- назначении принудительных мер медицинского характера
У П. сохраняются выраженные эмоциональные нарушения со снижением контроля над поведением и проявлением эмоций, склонностью к повышенной раздражительности, импульсивным поступкам, аутоагрессивному и гетероагрессивному поведению; отсутствием критики к своему состоянию и совершенному правонарушению. Данная симптоматика, наряду с выраженной социальной дезадаптацией и наличием зависимости от алкоголя, определяют повышенную опасность П. для себя и других лиц. Наличие связи психического расстройства П. с возможностью причинения иного существенного вреда, а также с опасностью для себя или других лиц определяет необходимость назначения принудительных мер медицинского характера.
Часть 2 статьи 97 Уголовного кодекса Российской Федерации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие выраженных нарушений поведения и эмоциональной сферы
- наличие выраженных нарушений поведения и эмоциональной сферы
В соответствии с действующим уголовным законодательством, виды принудительного лечения различаются строгостью наблюдения за больным, которая определяется его психическим состоянием. При выборе рекомендуемой для применения судом меры медицинского характера, комиссии судебно-психиатрических экспертов руководствуются потенциальной общественной опасностью больного, определяемой по его психическому состоянию. Заключение комиссии основывается на общем принципе необходимости и достаточности рекомендуемой меры для предотвращения новых опасных действий со стороны больного, а также проведения показанных ему лечебно-реабилитационных. Имеющиеся у П. выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы со склонностью к повышенной раздражительности, импульсивным поступкам, аутоагрессивному и гетероагрессивному поведению определяют высокий риск совершения повторных опасных действий, в том числе в период исполнения принудительного лечения и должны быть учтены при выборе вида принудительных мер медицинского характера.
Статья 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа
- лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа
В связи с наличием выраженных нарушений поведения и эмоциональной сферы со склонностью к повышенной раздражительности, импульсивным поступкам, аутоагрессивному и гетероагрессивному поведению, расстройства влечений, отсутствие критики к болезни и содеянному, П. по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения и специальных реабилитационных мероприятий. Это является основанием для назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, специализированного типа.
Часть 3 статьи 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушений поведения и асоциальных установок
- нарушений поведения и асоциальных установок
Наличием у П. выраженных нарушений поведения с отсутствием критики к заболеванию, асоциальных установок не позволяет проводить показанные ей лечебно-реабилитационные мероприятия в условиях психиатрического стационара общего типа. Больная по своему состоянию нуждается в помещении в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях в стационарных условиях специализированного типа.
Статья 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нецелесообразна в связи с наличием зависимости от алкоголя и асоциальным образом жизни
- нецелесообразна в связи с наличием зависимости от алкоголя и асоциальным образом жизни
В связи с наличием зависимости от алкоголя и асоциальным образом жизни, П. не способна к соблюдению предписанного режима в амбулаторных условиях, требует постоянного наблюдения и специальных реабилитационных мероприятий. Это является основанием для назначения принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
Статья 100, часть 3 статьи 101 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия комплекса факторов риска повторной общественной опасности, значимыми среди которых являются выраженные нарушения поведения и эмоциональной сферы, зависимость от алкоголя, асоциальный образ жизни, отсутствие приверженности к наблюдению и лечению у психиатра, достижение целей применения принудительных мер медицинского характера в отношении П. возможно только при комплексном применении биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Руководство по судебной психиатрии под ред. А. А. Ткаченко. – М.: Издательство Юрайт, 2012. — 959 с. (Часть V, стр. 671-809); Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 с. (С. 146-155).
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)