Пульмонология - кейс 428 — задача № 428

Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка (СРБ); бактериоскопию и культуральное исследование мокроты; биохимический анализ крови; общий анализ крови

• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ)

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [50, 259].
  
  Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• бактериоскопию и культуральное исследование мокроты

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты (по Граму) и микробиологическое (культуральное) исследование респираторного образца – мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ) для принятия решения о выборе стартового режима эмпирической АБТ, необходимости её коррекции и/или ранней деэскалации [1, 262].
  
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Комментарии: Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования [2, 32, 47, 93].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• общий анализ крови

  * Всем пациентам с ВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; обзорную рентгенографию органов грудной полости

• пульсоксиметрию

  * Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

• обзорную рентгенографию органов грудной полости

  * Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].
  
  Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония

• Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония

  В данном случае пациентка заболела до поступления в стационар, в связи с чем пневмония внебольничная. Данные физикального обследования и обзорной рентгенографии органов грудной клетки говорят в пользу двусторонней нижнедолевой пневмонии. Так как в данном случае состояние пациентки оценивается 2 баллами по шкале CRB-65 (ЧДД = 31 в мин, ДАД = 60 мм.рт.ст.), устанавливается средняя степень тяжести.
  
  Критерии установления диагноза/состояния:
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  
  a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
  b. кашель с мокротой;
  c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: I

• I

  {nbsp}
  
  Таблица 19.4. Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксии
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.
  
  (1)

Правильный ответ: стационарное

• стационарное

  Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: цефтриаксон

• цефтриаксон

  Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого круга АБП системного действия – ампициллина{asterisk}{asterisk}, комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (ЦС) с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим{asterisk}{asterisk}, цефтриаксон{asterisk}{asterisk}, цефтаролина фосамил{asterisk}{asterisk}), эртапенема{asterisk}{asterisk}, РХ, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ [1, 11, 12, 22, 59, 110, 192].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: парентеральный

• парентеральный

  * АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ; при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС [1].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-3

• 2-3

  * Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией [1, 59].
  
  Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: снижение температуры

• снижение температуры

  Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1, 2, 93, 193].
  
  Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: кларитромицина

• кларитромицина

  В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [96, 111]. Макролиды (азитромицин{asterisk}{asterisk}, кларитромицин{asterisk}{asterisk}) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae [1, 22, 59, 110].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: пневмококковой вакцины

• пневмококковой вакцины

  Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.
  С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используютя вакцины двух типов: вакцина пневмококковая, поливалентная{asterisk}{asterisk} (ППСВ 23) и вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная{asterisk}{asterisk} (ПКВ 13) [157-167]. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится круглогодично.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: SMART-COP

• SMART-COP

  Ключ (интерпретация): Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в интенсивных методах лечения: респираторной поддержке и вазопрессорах. Модифицированный вариант шкалы SMRT-CО не требует определения таких параметров, как уровень альбумина, PaO2 и pH артериальной крови. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров по шкале SMART-COP является высоким при наличии 5 и более баллов, по шкале SMRT-CO - при наличии 3 и более баллов.
  
  Пояснения: Шкала SMART-COP/SMRT-CO позволяет оценить потребность направления пациентов в ОРИТ.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021 г.
  
  (1)