Терапия - кейс 364 — задача № 364

Мужчина 54 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 54 лет вызвал бригаду скорой медицинской помощи.

Жалобы

На головную боль, шум в ушах.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что в течение 10 лет отмечает повышенное артериальное давление максимально до 180/100 мм рт. ст. Обследовался в стационаре 5 лет назад, выставлен диагноз «гипертоническая болезнь». Назначался лизиноприл, отменен в связи с развитием ангионевротического отека. Лечился нерегулярно, при повышении АД принимал моксонидин. Сегодня после тяжелой физической работы (подъем шкафа на 3 этаж) отметил головную боль, шум в ушах. Кроме того, появилась тошнота, однократно была рвота, которая не принесла облегчения.

Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в стационар с диагнозом «Гипертонический криз», госпитализирован в терапевтическое отделение.

Анамнез жизни

Хронические заболевания отрицает. Из хирургических вмешательств – аппендэктомия в 15 лет. Аллергические реакции: на лизиноприл - ангионевротический отек. Наследственность: у отца - гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа. Курение: курит в течение 20 лет до 1 пачки сигарет в день. Алкоголь: употребляет практически ежедневно крепкие напитки в пределах 50 г.

Объективный статус

Сознание ясное. Нормостенического телосложения, повышенного питания. Кожные покровы лица и верхней половины туловища гиперемированы. ИМТ - 32 кг/м2. Окружность талии – 106 см. Грубой неврологической симптоматики нет. В позе Ромберга неустойчив. Дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие хрипы. ЧДД 17 в минуту. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте. Левая граница сердца на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии. ЧСС – 90 в минуту, АД – 190/110 мм рт. ст. на обеих руках. Живот увеличен в размерах за счет подкожно-жировой клетчатки и висцерального ожирения, мягкий, безболезненный, признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости нет. Печень не пальпируется, перкуторно её размеры не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления не нарушены.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Гипертоническая болезнь

Первичный гиперальдостеронизм

Результаты обследования

Общий анализ крови

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой	Лейкоциты	4,98 х 109/л
4,00-10,00	Эритроциты	5,18 х 1012/л
4,30-5,70	Гемоглобин	131 г/л
132 -173	Гематокрит	39,2%
39,0-49,0	MCV	75,7 fL
80,0-99,0	МCH	25,3 пг
27,0-34,0	MCHC	334 г/л
300-380	RDW	40,0 fL
37,0-54,0	Тромбоциты	189 х 109/л
180-320	Нейтрофилы	5,48 х 109/л
1,80-7,70	Лимфоциты	2,50 х 109/л
1,00-4,80	Моноциты	0,67 х 109/л
0,05-0,82	Эозинофилы	0,26 х 109/л
0,02-0,50	Базофилы	0,07 х 109/л
0,00-0,08	Нейтрофилы	61,0%
47,0-72,0	Лимфоциты	27,8%
19,0-37,0	Моноциты	7,5%
3,0-12,0	Эозинофилы	2,9%
2,0-5,0	Базофилы	0,8%
0,0-1,2	СОЭ	3 мм/час
2-20

Определение уровня глюкозы крови

Биохимический анализ крови	Показатель	Результат
Референсные значения	Глюкоза	4,1 ммоль/л
3,3-5,5

Определение сывороточного уровня креатинина

Биохимический анализ крови	Показатель	Результат
Референсные значения	Креатинин	88,9 мкмоль/л
64 - 115	Азот мочевины	4,48 ммоль/л
2,5-9,2	СКФ-EPI	84 мл/мин/1,73 м2

Результаты обследования

Расчёт отношения альбумин/креатинин

Соотношение альбумин/креатинин	Показатель	Результат,
Референсные значения,	Альбумин/креатинин	38,7
0,00-30,00

Результаты инструментальных обследований

Электрокардиография

{nbsp}

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЧСС=76 уд/мин, ЭОС отклонена влево. PQ=140 мс, QRS=88 мс, QT=380 мс; Rv5{plus}Sv1˃35.

Исследование глазного дна

Артерии сужены, извиты, симптом «медной проволоки», вены полнокровны, Салюс I.

*Заключение* офтальмолога: Ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

УЗИ почек

Правая почка: 103 х 51 мм, положение и форма типичные, контуры ровные, чёткие, паренхима толщиной 18-20 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, ЧЛС не расширена.

Левая почка: 109 х 57 мм, положение и форма типичные, контуры волнистые, чёткие, паренхима толщиной 19-20 мм, однородная, равномерно гипоэхогенная, ЧЛС не расширена.

При дуплексном сканировании почечных артерий данных за наличие гемодинамически значимых стенозов не получено.

*Заключение:* эхоструктурные изменения не выявлены.