Педиатрия (специалитет) - кейс 345 — задача № 345
В приемное отделение стационара обратилась мама с девочкой 7 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемное отделение стационара обратилась мама с девочкой 7 месяцев.
Жалобы
На беспокойство, жидкий стул, рвоту после приема пищи, недостаточную прибавку в весе.
Анамнез заболевания
* С рождения ребенка беспокоят колики в животе.
* На протяжении последних 3 месяцев мать отмечает у ребенка беспокойство, плач, жидкий стул без патологических примесей.
* Периодически возникает рвота после приема молочной смеси
* Среднемесячная прибавка в весе при адекватном рационе стала составлять 300 г
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, протекавшей с железодефицитной анемией, I срочных самостоятельных родов
* Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, ребенок закричал сразу, к груди приложен в 1 следующие сутки. Выписан из роддома на 6 сутки, неонатальный скрининг проведен.
* Вакцинирован в соответствии с национальным календарем профилактических прививок
* Вскармливание: до 2 месяцев только грудное (мать диету не соблюдает), затем смешанное: грудное молоко матери и смесь NAN 1, в 4 месяца из-за жалоб на беспокойство, диарею участковым педиатром рекомендовано сменить смесь на NAN 1 гипоаллергенный, в 6 месяцев введен прикорм – пюре из кабачка, затем молочная каша.
* Семейный анамнез отягощен аллергологической патологией ( у отца атопический дерматит, бронхиальная астма)
Объективный статус
* Состояние ребенка средней степени тяжести, стабильное, лихорадки нет
* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, недостаточной влажности, тургор немного снижен, чистые от патологической сыпи. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно, отеков нет
* Слизистые оболочки чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен у корня белым налетом, лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные
* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет
* Живот умеренно вздут, при пальпации отмечается урчание кишечника, печень и селезенка не увеличены.
* Со слов мамы с утра у ребенка был 2-3 раза разжиженный стул, без патологических примесей. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая, отеков нет
* Рефлексы в норме, психомоторное развитие по возрасту.
Результаты обследования
Диагностическая элиминационная диета на 2-4 недели
На фоне элиминационной диеты отмечается клиническое улучшение состояния ребенка и адекватная прибавка массы тела.
Определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Концентрация sIgE | 250 кЕ/л | 0,01 до 0,35 кЕ/л |
Посев кала на патогенную кишечную флору
| Параметр | Результат | Референсные значения |
| Бактерии дизентерийной группы | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Возбудители сальмонеллезов | Не обнаружено | Не обнаружено |
| Патогенные эшерихии (ЭТЭ, ЭИЭ, ЭПЭ) | Не обнаружено | Не обнаружено |
Результаты инструментального метода обследования
Прик-тест
| Исследование | Референсные значения | Результат |
| Прик-тест к белкам коровьего молока | Реакция отрицательная (-). Отсутствие волдыря (папулы), гиперемии как в контроле с тест-контрольной жидкостью | Реакция положительная ({plus}{plus}{plus}{plus}). |
Эзофагогастродуоденоскопия
Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая на всем протяжении. Z-линия на 1 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается удовлетворительно, при инсуффляции немного расширяется, свободно проходим эндоскопом. В желудке натощак большое количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии бледно-розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела бледная, умеренно отечна. Привратник сомкнут, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, в просвете жидкое содержимое с примесью слизи. Слизистая белесоватая, выражены линейные борозды. Перистальтика обычная. Постбульбарные отделы не деформированы, слизистая белесоватая, бархатистая, с единичным точечным налетом по типу “манной крупы”. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
Была взята биопсия: 2 фрагмента из желудка и 2 фрагмента из 12-перстной кишки. После взятия биопсии кровоточивость не отмечалась. +
Во всех биопсийных материалах при гистологическом исследовании выявлено ≥ 20 эозинофилов в поле зрения, что характерно для аллергической воспалительной реакции. +
*Заключение:* эозинофильный гастрит. Эозинофильный дуоденит.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностическая элиминационная диета на 2-4 недели; определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
- диагностическая элиминационная диета на 2-4 недели
Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE- опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах АБКМ (Приложения Г2-Г4). При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли АБКМ, назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядину (телятину). При грудном вскармливании все эти продукты исключаются из рациона матери.
Продолжительность диагностической диеты зависит от клинической картины и должна быть достаточной, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 7-10 дней у детей с реакциями немедленного типа до 2-4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1) - определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
Рекомендовано определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эзофагогастродуоденоскопия; прик-тест
- эзофагогастродуоденоскопия
Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода
дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1) - прик-тест
Кожные скарификационные пробы позволяют подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной аллергии на белки коровьего молока.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
- Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока)
Белки коровьего молока наиболее часто являются причиной аллергического энтероколита у детей первого года жизни. Индуцированная пищей энтеропатия характеризуется такими симптомами как: рвота, диарея, отставание в росте. Отягощенный аллергоанамнез, позднее прикладывание к груди в роддоме, вскармливание молочной смесью и несоблюдение матерью диеты являются факторами риска развития аллергии на белок коровьего молока.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей, 2018
(1)
Аллергия к белкам коровьего молока представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов и, соответственно, не является нозологическим диагнозом. Однако, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость АБКМ при аллергических реакциях и заболеваниях, особенно в раннем детском возрасте, наличие АБКМ целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Минимальные сроки исключения из питания рекомендованы международными документами, и составляют не менее 6 мес., при наличии тяжелых реакций – не менее 12-18 мес.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полностью гидролизованного белка
- полностью гидролизованного белка
Детям с АБКМ, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот. +
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лактазной недостаточностью
- лактазной недостаточностью
Проводится в первую очередь с неиммунными формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, а также другими заболеваниями, обусловленными ферментной и/или метаболической недостаточностью/непереносимость.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поликлиники
- поликлиники
Тактика динамического наблюдения определяется нозологической формой и тяжестью течения заболевания. +
Больные с легкими проявлениями АБКМ могут наблюдаться амбулаторно, консультации специалистов (в зависимости от характера проявления и по показаниям – аллерголога, диетолога, гастроэнтеролога, дерматолога) с частотой 1 раз в 2-6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминационная диета
- элиминационная диета
Рекомендовано проведение этиологического лечения - исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также говядины. В случаях легких проявлений АБКМ безмолочная диета рекомендована в качестве монотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение частично-гидролизованных смесей
- назначение частично-гидролизованных смесей
Детям с высоким риском развития атопических заболеваний, лишенным материнского молока, рекомендуется применение
смесей с доказано сниженными аллергенными свойствами. В РФ для профилактики пищевой аллергии (в том числе АБКМ) используются смеси на основе умеренно гидролизованного молочного белка, в названии их используется слово «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анафилактических реакций
- анафилактических реакций
Противопоказаниями к кожному тестированию являются наличие в анамнезе анафилактических реакций, прием β-блокаторов, выраженное обострение аллергического заболевания, дерматографическая крапивница, возраст до 6 месяцев.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кормящей матери соблюдать безмолочную диету
- кормящей матери соблюдать безмолочную диету
При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли АБКМ, назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядину (телятину). При грудном вскармливании все эти продукты исключаются из рациона матери.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствие проявлений заболевания со стороны других органов и систем
- отсутствие проявлений заболевания со стороны других органов и систем
Более склонны к персистированию:
* IgE-опосредованные формы аллергии к БКМ;
* заболевания с более поздним началом симптомов, более длительным периодом между началом употребления БКМ и появлением первых симптомов аллергии,
* при наличии множественных реакций на пищу и других аллергических заболеваний;
* кожные проявления аллергии к БКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелое течение атопического дерматита;
* аллергия к БКМ у детей с значительно отягощенным семейным анамнезом по атопическим болезням.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)