Гериатрия - кейс 205 — задача № 205
Мужчина 72 лет обратился к врачу-гериатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 72 лет обратился к врачу-гериатру.
Жалобы
На слабость, утомляемость, повышение уровня глюкозы по глюкометру до 15 ммоль/л, страх падений, периодическое повышение уровня АД до 200/90 мм рт. ст., чувство нехватки воздуха, головокружения, одышку при ходьбе, отечность нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Страдает сахарным диабетом в течение 10 лет, уровень гликемии в начале заболевания не помнит. В дебюте заболевания были назначены пероральные сахароснижающие препараты: глибенкламид – 3,5 мг 1 таблетка в сутки, метформин 2000 мг в сутки. Последние несколько лет до настоящего обращения получал следующие пероральные сахароснижающие препараты: глибенкламид – 3,5 мг 2 таблетки перед завтраком и 2 таблетки перед ужином, метформин – 1000 мг по 1 таблетке утром и 1 таблетке на ночь. Постоянно принимает витамины группы В. Уровень гликемии контролирует по глюкометру. Уровень гликемии натощак колеблется от 14 до 16 ммоль/л. Последний месяц уровень гликемии не контролировал. У эндокринолога наблюдается. Диету не соблюдает. Отмечает частые гипогликемические состояния, которые сопровождаются головокружением, слабостью, дрожью в теле, потливостью.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь около 10 лет, принимает периндоприл 10 мг в сутки. Перенес острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST по нижней стенке 6 лет назад. Хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (ФВ 38%) в течение 4 лет.
Объективный статус
Рост – 176 см. Масса тела– 92 кг. ИМТ – 29,7 кг/м2. +
Сознание ясное. Температура тела – 36,6°С. +
При разговоре одышки нет. +
Кожные покровы бледные. Пастозность голеней и стоп. +
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16/мин. +
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс – 68/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС – 68/мин. АД – 158/90 мм рт. ст. Пульсация на периферических артериях сохранена. +
Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. +
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. +
Чувствительность стоп: температурная сохранена; болевая снижена; тактильная снижена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование альбуминурии; биохимический анализ крови; исследование гликированного гемоглобина (HbA1c)
- исследование альбуминурии
Исследование альбуминурии включено в обязательный мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1) - биохимический анализ крови
Исследование биохимического анализа крови Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений) включено в обязательный мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1) - исследование гликированного гемоглобина (HbA1c)
Мониторинг больных сахарного диабета 2 типа включает исследование HbA1c 1 раз в 3 месяца
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенографию органов грудной клетки; электрокардиографию
- рентгенографию органов грудной клетки
Рентгенография органов грудной клетки включена в обязательный мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1) - электрокардиографию
ЭКГ включено в обязательный мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) включен в обязательный мониторинг больных сахарным диабетом 2 типа.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8,0
- 8,0
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1cт: пациентка пожилого возраста с наличием инфарктов миокарда в анамнезе и риском тяжелой гипогликемии
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
[width="100%",cols="5%,.1%,.1%,.1%,.1%,.1%,.1%",options="!header"]
|===
.h|Категории пациентов .3+.h|Молодой возраст .3+.h|Средний возраст / Пожилой возрастfootnote:[Если в состав терапии СД входят только препараты с низким риском гипогликемий.] 4+.h|Пожилой возраст / Старческий возраст
.2+.h|Клинические характеристики / риски .2+.h|Функционально независимые 3+.h|Функционально зависимые
.h|Без старческой астении и/или деменции .h|Старческая астения и/или деменция .h|Завершающий этап жизни
h|Нет атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеванийfootnote:[ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой).] и/или риска тяжелой гипогликемииfootnote:[Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция.] |{set:cellbgcolor:#FFFFE0} < 6,5% |{set:cellbgcolor:#f8fb18} < 7,0% |{set:cellbgcolor:#FFDAB9} 7,5% .2+|{set:cellbgcolor:#DEB887} < 8,0% .2+|{set:cellbgcolor:#D2B48C} < 8,5% .2+|{set:cellbgcolor:#BC8F8F} Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии
h|{set:cellbgcolor:!} Есть атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии |{set:cellbgcolor:#f8fb18} < 7,0% |{set:cellbgcolor:#FFDAB9} < 7,5% |{set:cellbgcolor:#DEB887} < 8,0%
7+|{set:cellbgcolor:!} При низкой ожидаемой продолжительности жизни (< 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими
7+|*Примечание:* следует учитывать, что биологический и паспортный возраст часто не совпадают, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. В то же время существует понятие «ожидаемой продолжительности жизни» (ОПЖ), которая в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и клиническую значимость развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
|===
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Пациент относится к категории очень высокого риска (больные с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или с поражением других органов-мишеней или с 3 и более большими факторами риска)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130; 140; +
70; 80
- 130; 140; +
70; 80Целевое АД для пациента > 65 лет систолическое АД - ≥ 130 и < 140 мм.рт.ст., диастолическое ≥ 70 и < 80.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: минимальный риск гипогликемии
- минимальный риск гипогликемии
У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глибенкламид
- глибенкламид
Глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: статинов
- статинов
Лечение гиперхолестеринемии - один из главных механизмов снижения сердечно-сосудистого риска как у больных СД 2 типа, так и у больных СД 1 типа.
Статины (ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы) являются препаратами первой линии в лечении дислипидемии у пациентов с СД. Применение статинов ассоциировано со снижением сердечно-сосудистой смертности и уменьшением числа неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендованы
- не рекомендованы
Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении +
Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании инсулина короткого (ультракороткого) действия возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ацетилсалициловой кислоты
- ацетилсалициловой кислоты
Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2)
- ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2)
иНГЛТ-2 эмпаглифлозин у больных СД предотвращает развитие и уменьшает тяжесть ХСН, а также увеличивает выживаемость
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)