Терапия - кейс 560 — задача № 560

Пациентка 35 лет обратилась в поликлинику

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 35 лет обратилась в поликлинику

Жалобы

на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов; на боли при жевании; утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся 8 часов; на субфебрилитет; потерю веса на 6 кг за последние 4 месяца; выраженную общую слабость.

Анамнез заболевания

Около 7 месяцев назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем в коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала анальгин без существенного эффекта. Ухудшение состояния в последние 4 месяца, когда значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы, развились скованность, субфебрилитет, похудание. По совету соседки принимала аспирин, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально.
* Перенесенные заболевания и операции нет.
* Были 2 беременности, дети 10 и 7 лет здоровы.
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Объективный статус

Температура тела 37,4ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. +
Отмечается припухлость пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. +
Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. +
Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников, ограничение сгибания до 90°. +
В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Частота дыханий 17 в мин. +
Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. +
Частота сердечных сокращений - 78 в мин. Артериальное давление -132/80 мм рт.ст. +
Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. +
Печень и селезенка не увеличены.

Результаты лабораторных методов обследования

Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллиновому пептиду

Исследование	Результат	Единицы	Референсные значения
Ревматоидный фактор	160,0	Ед/мл	<30,0
Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду	53,0	Ед/мл	<5,0

СОЭ и С-реактивный белок

Показатели	Результат	Референсные значения
СОЭ мм/ч	51	< 20
СРБ (мг/л)	36	0,00-10,00

Антифосфолипидные антитела и АНА

Показатели	Результат	Референсные значения
Антитела к фосфолипидам: IgM/IgG (Ед/мл)	8/10	3-20/4-30
Антинуклеарные антитела	1:40	<1:160

{nbsp}

Волчаночный антикоагулянт не обнаружен

Суточная потеря белка и суточный диурез

Суточная потеря белка 0,12 гр +
Суточный диурез 1300 мл

Результаты инструментальных методов обследования

Рентгенография кистей и стоп

*Рентгенография кистей:*
Выявляются кистовидные просветления, единичные эрозии, сужение суставных щелей.

*Рентгенография стоп:*

На рентгенограммах суставов стоп – околосуставной остеопороз, кистовидные просветления. Эрозии головок 3-5 справа и 2,3,5 слева плюсневых костей

Ультразвуковое исследование суставов кистей и стоп

При ультразвуковом исследовании суставов кистей определяется утолщение синовиальной оболочки, выпот в полость сустава, истончение суставного хряща

Заключение из исходной задачи

Диагноз

Ревматоидный артрит серопозитивный

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, стенки эластичные. Слизистая оболочка бледно-розовая. Розетка кардии полностью смыкается. В желудке небольшое количество светлой слизи. Просвет желудка при инсуфляции кислородом расправляется хорошо, стенки эластичные. Слизистая оболочка желудка диффузно гиперемирована, отечна во всех отделах. Привратник зияет, не деформирован, проходим. Луковица 12-перстной кишкине деформирована. Слизистая оболочка бледно-розовая, бархатистая. Постбульбарный отдел проходим, без особенностей. В просвете 12-перстной кишки светлая желчь.