Детская онкология - кейс 102 — задача № 102
В отделение поступила девочка, 15 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделение поступила девочка, 15 лет.
Жалобы
на
* общую слабость,
* головокружение,
* периодическую потерю сознания,
* снижение аппетита,
* потерю веса (4,5 кг за две недели).
Анамнез заболевания
Дебют заболевания месяц назад, когда появилась общая слабость, снижение аппетита, потеря в весе, синкопальные состояния, в связи с чем обратились к врачу. Девочке проведено обследование, выявившее: лейкоциты 48,6х109/л, гемоглобин 86 г/л, тромбоциты 89х109/л, бластные клетки 90%, промиелоциты 3%, палочкоядерные нейтрофилы 0%, сегментроядерные нейтрофилы 2%, лимфоциты 3%, моноциты 2%; в активность ЛДГ в сыворотке крови 711 Ед/л. Проводилось лечение: антибактериальная, гемотрансфузионная (свежезамороженная плазма, эритроцитная взвесь, тромбоконцентрат) терапия.
Анамнез жизни
* Ребенок от 5 беременности (1 беременность - мальчик, здоров; 2 - девочка, здорова; 3 - девочка, здорова; 4 - мальчик, здоров). Роды 5, срочные на сроке 39 недель. Течение беременности без особенностей. Масса при рождении 3700 г, рост - мама не помнит. К груди приложена на первые сутки. Естественное вскармливание до 1 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. Профилактические прививки по календарю.
* Перенесенные заболевания: ОРВИ часто, тонзиллит.
* Наследственность: у бабушки по отцовской линии - рак кишечника. По гематологических заболеваниям не отягощена. Есть сиблинги: брат 23 года, здоров; сестра 21 год, здоров; сестра 20 лет, здорова; брат 17 лет, здоров.
* Аллергоанамнез не отягощен.
Объективный статус
Масса тела 44,5 кг. Рост 162 см. Площадь поверхности тела 1,4 м2. Состояние:тяжелое за счет интоксикационного и астенического синдрома. Самочувствие страдает в объеме жалоб. Отмечается эмоциональная лабильность, девочка не охотно идет на контакт. Сознаниеясное. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики нет. Положениеактивное. Эндокринная система:видимой патологии нет. Телосложение: астеническое. Кожные покровы: бледные, чистые, умеренно влажные. Геморрагический синдром не выражен. Периферических отеков нет. Слизистые оболочки ротовой полости гиперемированные, язык обложен белым налетом, на небной области отмечается обширная эрозия, сопровождается умеренным болевым синдромом. Миндалины не увеличены, налетов нет. Костно-мышечная система:движения в суставах в полном объеме.Лимфатическая система: периферические лимфатические узлы пальпаторно не увеличены. Сердечно-сосудистая система:тоны сердца ясные, ритм правильный.ЧСС 86 в минуту. АД 100/60 мм. рт. ст. Гемодинамика стабильная. Органы дыхания:аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.ЧДД 20 в минуту. Кашля, одышки нет. Пищеварительная система:аппетит отсутствует. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезёнка:не пальпируется. Печень:пальпируется +1 см из-под края реберной дуги. Мочевыделительная система:мочеполовая система сформирована по женскому типу. Область почек не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отсутствие стула 4 сутки. Очаговой неврологической и менингеальной патологии при осмотре не выявлено.
Результаты обследования
Общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Лейкоциты, 109/л | 34,17 | 7,2 -11,7 |
| Нb, г/л | 82 | 117-149 |
| Эритроциты,10 12/л | 2,8 | 4-5 |
| MCV, фл | 84 | 70-86 |
| Цветовой показатель | 0,9 | 0,85-1,15 |
| Тромбоциты,109/л | 55 | 216-364 |
| Лейкоцитарная формула | Палочкоядерные нейтрофилы, % | 0 |
| 1,0-6,0 | Сегментоядерные нейтрофилы, % | 6 |
| 40-70 | Лимфоциты, % | 0 |
| 20-40 | Моноциты, % | 2 |
| 3,0-11 | Эозинофилы,% | 0 |
| 0,5-5,05 | Базофилы, % | 0 |
| 0,0-1,0 | Бластные клетки, % | 92 |
| 0 | Нормобластны, на 100 WBC | 3 |
| 0 |
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Норма |
| АЧТВ, сек. | 37,7 | 25.1 – 36.5 |
| МНО | 1,5 | 0,8-1,15 |
| Фибриноген по Клауссу, г/л | 2,96 | 2.38 – 4.98 |
| Тромбиновое время (ТВ), сек. | 34,7 | 15.8 – 24.9 |
Эхокардиография
Сократительная функция сердца не нарушена.
Результаты обследования
Миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга
Бластные клетки 94 и 90,5% по точкам соответственно. Пунктат №1 богат миелокариоцитами, пунктат №2 со сниженной клеточностью, тотально инфильтрированы анаплазированными бластными клетками. Бластные клетки преимущественно среднего размера, со средним ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлыми ядрами, умеренно базофильной цитоплазмой. В части бластных клеток визуализируется азурофильная зернистость, п. Ауэра. Ростки нормального костномозгового кроветворения угнетены.
*Цитохимическое исследование костного мозга:*
Реакция на миелопероксидазу_ -_ положительная в 89% бластных клеток, имеет преимущественно локальный характер. В части бластных клеток визуализируются положительные п. Ауэра. Реакция на липиды (с суданом черным Б)_ -_ положительная в 99% бластных клеток, в части в виде рассеянных гранул, в части имеет смешанный характер. В части бластных клеток визуализируются судан-положительные п. Ауэра. Реакция на гликоген (PAS-реакция)_ -_ положительная в единичных бластных клетках в виде слабого диффузного прокрашивания цитоплазмы. Реакция на неспецифическую альфанафтилацетат эстеразу_ -_ в большинстве бластных клеток отрицательная. Реакция на кислую фосфатазу - положительная в большинстве бластных клеток в виде локального пятна.
Иммунофенотипирование бластной популяции
Иммунологическое исследование костного мозга – СD11а 90%, СD11с 47%, СD13 89%, СD15 13%, СD33 100%, СD34 2%, СD45 100%, СD64 48%, СD117 98%, СD123 77%, СD203с 2%, МРО 90%, Lysozyme 90%.
Хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование
Хромосомный анализ костного мозга: при исследовании методом FISH перестроек генов MLL, CBFB, (inv(16)), ETV6, NUP98, EVI1, t(8:21), t(15;17) не обнаружено.
Молекулярно-генетическое исследование костного мозга:
* Выявлена мутация в 11 экзоне гена _NPM1 c.860_863dupTCNG_, приводящая к сдвигу рамки считывания при трансляции триплетов в белок (NP_002511.1:p.Trp288CysfsTer12), относится к категории «патогенная очень».
* Выявлена мутация гена _CEBPA с.543С>G_, приводящая к преждевременному прекращению синтеза белка р.Tyr181Ter, относится к категории «патогенная очень».
* В 4 экзоне гена _IDH2_ найдена миссенс мутация _с.418С>T_, приводящая к изменению аминокислоты р.Arg140Trp в последовательности белка, относится к категории «патогенная очень».
* В 13 экзоне гена _ASLX2_ найдена миссенс мутация _с.2792С>G_, приводящая к изменению аминокислоты р. Thr931Ser в последовательности белка. Данный вариант не найден в литературных источниках, однако имеет технические показатели, определяющие вариант как неизвестного значения.
Исследование цереброспинальной жидкости и профилактическим интратекальным введением химиопрепаратов
Ликвор бесцветный, прозрачный, цитоза нет, большое количество неизмененных эритроцитов в поле зрения. Найдены 24 клетки: бластные клетки (в единичных визуализируются п. Ауэра) – 16 клеток, лимфоциты – 8 клеток.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый миелоидный лейкоз
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: коагулограмма; общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови
- коагулограмма
Исследование коагулограммы необходимо для оценки степени гипокоагуляции.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг. - общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови
При подозрении на злокачественное заболевание крови рекомендуется выполнить общий клинический анализ крови (автоматический анализатор) с цитологическим исследованием, подсчетом формулы и количества тромбоцитов, определением СОЭ. Рекомендуется всем пациентам с острым лейкозом
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга; хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование; иммунофенотипирование бластной популяции; исследование цереброспинальной жидкости и профилактическим интратекальным введением химиопрепаратов
- миелограмма с морфологическим исследованием костного мозга, цитохимическим исследованием костного мозга
*Морфологическое исследование клеток костного мозга*
Один-два препарата окрашиваются азур-эозином по методу Giemsa, на них проводится морфологическое исследование с подсчётом количества форменных элементов.
*Цитохимическое исследование клеток костного мозга*
Необходимо исследовать цитохимические реакции клеток костного мозга на миелопероксидазу, судан, α-нафтилацетатэстеразу с добавлением фторида натрия и без. К дополнительным реакциям относится реакция на хлорацетатэстеразу.
*Миелопероксидаза*
Положительная реакция на миелопероксидазу в 3% лейкемических клеток является обязательным признаком для диагностики ОМЛ, кроме ОМЛ с минимальной дифференцировкой и острого мегакариоцитарного лейкоза. Выраженность реакции и характер распределения МПО(+) – материала зависят от варианта ОМЛ.
*Чёрный судан*
Клетки миелоидного ростка позитивны; моноциты и часть монобластов слабоположительны; палочки Ауэра положительны.
*Хлорацетатэстераза (специфическая эстераза)*
Положительна в нейтрофильном ростке; палочки Ауэра положительны; иногда положительная реакция может наблюдаться при монобластном лейкозе;
*Альфа-нафтилацетатэстераза (неспецифическая эстераза)*
Положительное диффузно-гранулярное окрашивание моноцитов, монобластов, гистиоцитов, мегакариоцитов, тромбоцитов; фторид натрия ингибирует реакцию в моноцитах, и не ингибирует в миелоидных, лимфоидных и гистиоцитарных клетках, а также в мегакариоцитах и тромбоцитах.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг. - хромосомный анализ клеток костного мозга и молекулярно-генетическое исследование
*Хромосомный анализ клеток костного мозга*
Необходимо исследовать не менее 25 метафаз, в которых производится подсчёт хромосом и оценка их структуры.
*Молекулярно-генетическое исследование клеток костного мозга*
Исследование проводится методом мультплексной ПЦР. Минимальный набор маркёров содержитAML/ETO, CBFβ-MYH11, PML-RARальфа, MLL/AF4, МLL/AF9, MLL/ELL, MLL/AF1q, MLL/AF6, MLL/MLL.Также методом прямого сиквенирования рекомендуется исследовать активирующие мутации геновFlt-3 и С-kit.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг. - иммунофенотипирование бластной популяции
*Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии*
Для исследования необходимы клетки нативного костного мозга в растворе антикоагулянта ЭДТА. Реакция прямой иммунофлюоресценции и анализ на проточном цитофлюориметре должны быть проведены не позднее, чем через сутки после взятия материала. Исследуемая панель должна включать следующие маркеры: СD34, СD13, СD33, СD19, СD41, СD61, СD7, СD14, CD15, СD4, CD56, СD11в, HLA-DR, внутриклеточная MПO. Дополнительно должны исследоваться лимфоидные маркеры CD7, CD2, CD3 (в цитоплазме), CD79a, CD22.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг. - исследование цереброспинальной жидкости и профилактическим интратекальным введением химиопрепаратов
При инициальном лейкоцитозе в крови 100х109/л и более проведение пункции откладывается до редукции лейкоцитов до уровня 50х109/л – во избежание получения ложного диагноза нейролейкоза из-за контаминации ликвора бластами периферической крови. Анализ ликвора включает: подсчет количества клеток в одном микролитре; приготовление цитопрепарата, исследование морфологических свойства клеток; биохимическое исследование с определением уровня белка и глюкозы.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: острый миелоидный лейкоз
- острый миелоидный лейкоз
Поражение костного мозга по данным миелограммы.
По данным цитогенетического и молекулярно-генетического исследования.
По данным исследования цереброспинальной жидкости.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. Диагностические критерии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапия по протоколу ОМЛ для группы промежуточного риска
- терапия по протоколу ОМЛ для группы промежуточного риска
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови, миелограмма, цитологическое исследование ликвора
- общий клинический анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов и лейкоцитарной формулы в мазке крови, миелограмма, цитологическое исследование ликвора
При констатации первой клинико-гематологической ремиссии и начале курса консолидации у пациента в гемограмме должно быть:
* гемоглобин – более 100 г/л, тромбоциты более 100 х 109/л, гранулоциты более 1 х 109/л;
* для констатации первой клинико-гематологической ремиссии по данным миелограммы должно быть менее 5% бластов, отсутствие угнетения всех ростков кровотворения;
* в первой клинико-гематологической ремиссии не должно быть бластов в ликворе, а также необходимо интратекальное введение химиопрепаратов.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: первая клинико-гематологическая и ЦНС - ремиссия
- первая клинико-гематологическая и ЦНС - ремиссия
Восстановленный гемопоэз
Бластных клеток менее 5% по данным миелогораммы
Отсутствие бластов в ликворе
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.2. Критерии и признаки, определяющие модель пациента.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратификация на группы риска по генетическим аномалиям, FAB-классификации, ответ на курс индукционной терапии
- стратификация на группы риска по генетическим аномалиям, FAB-классификации, ответ на курс индукционной терапии
Современные представления о прогнозе ОМЛ у детей практически полностью базируются на цитогенетических, молекулярных характеристиках ОМЛ, а также ответе на индукционную химиотерапию.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: синдром опухолевого лизиса и инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения
- синдром опухолевого лизиса и инфекционные осложнения в периоде аплазии кроветворения
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛ) – комплекс метаболических расстройств в результате массивного распада опухолевых клеток, является опасным осложнением, характерным для ОМЛ особенно при наличии гиперлейкоцитоза.
В периоде индуцированной аплазии кроветворения часто развиваются инфекционные осложнения.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.4. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении полихимиотерапии согласно протоколу ОМЛ
- продолжении полихимиотерапии согласно протоколу ОМЛ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. Основная информация.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: при рефрактерном течении, рецидиве
- при рефрактерном течении, рецидиве
Излечение больного возможно только при проведении аллогенной ТГСК после проведения 1-2 блоков высокодозной полихимиотерапии.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.10. Возможные исходы для данной модели пациента.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Учитывая промежуточную группу риска, достижение первой клинико-гематологической ремиссии, проведение аллогенной ТГСК в данной ситуации не показана.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.10. Возможные исходы для данной модели пациента.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного и спинного мозга
- МРТ головного и спинного мозга
С целью исключения поражение ЦНС по оболочкам головного и спинного мозга.
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, 2015
(1)
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по диагностике и лечению острого миелоидного лейкоза у детей, Москва, 2015 г. 4.3. Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)