Генетика - кейс 90 — задача № 90

Правильный ответ: потовая проба

• потовая проба

  Потовая проба – является третьим обязательным этапом в алгоритме неонатального скрининга на муковисцидоз
  
  Комментарии:
  
  Таблица 6- Этапы неонатального скрининга в Российской Федерации
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии: Потовая проба – «золотой стандарт» диагностики муковисцидоза. Входит в диагностические критерии заболевания.
  
  В качестве нормальных показателей рекомендуется учитывать уровни хлоридов (проба по Гибсону-Куку) не превышающие <30 ммоль/л и показатели проводимости <50 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л.
  
  Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр. 17.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  Комментарии:
  
  Схема 1. Диагностические критерии муковисцидоза ECFS 2013
  [cols="50%"]
  
  a| Положительная потовая проба
  
  и/или
  
  две мутации МВТР, вызывающие МВ (согласно базе CFTR-2, http://www.cftr2.org)
  
  a| и
  
  a| Неонатальная гипертрипсиногенемия
  
  Или
  
  Характерные клинические проявления, такие как диффузные бронхоэктазы, высев из мокроты значимой для МВ патогенной микрофлоры (особенно синегнойной палочки), экзокринная панкреатическая недостаточность, синдром потери солей, обструктивная азооспермия
  
  {nbsp}
  
  Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г., стр.15.
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  Комментарии: Классический метод определения электролитного состава пота (хлора или натрия) методом пилокарпинового электрофореза по Гибсону и Куку (1959г.) является «золотым стандартом диагностики», проводится троекратно. Пограничные значения хлора 40-59 ммоль/л, патология 60 ммоль/л и выше (при навеске пота не менее 100 мг) [1,2,3,7].
  
  (2)
  
  Комментарии: При определении проводимости положительным результатом для муковисцидоза считается показатель: выше 80 ммоль/л; пограничным значением: 50-80 ммоль/л; нормальным – до 50 ммоль/л. Показатели проводимости выше 170 ммоль/л должны быть подвергнуты сомнению.
  
  (3)

Правильные ответы: копрологическое исследование; клинический анализ крови

• копрологическое исследование

  Синдром нарушенного кишечного переваривания и всасывания при панкреатической недостаточности проявляется стеатореей первого типа – обнаружением нейтрального жира в кале
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)

• клинический анализ крови

  Комментарии:
  
  Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ:
  
  ……………
  
  * туберкулезная инфекция (консультация фтизиатра, проба Манту, при необходимости – диаскин тест, квантифероновый тест);
  
  * иммунодефицитное состояние (необходима консультация врача иммунолога (аллерголога-иммунолога), определение уровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также, по показаниям, субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T клеток, В клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии:
  
  Клинический диагноз синдрома Швахмана-Даймонда (СШД) устанавливается на основании совокупности гематологической цитопении любого вида (чаще всего нейтропении) и нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.
  
  Возможны следующие гематологические отклонения:
  
  а) нейтропения <1.5 x 109/л, выявленная как минимум дважды за последние минимум 3 месяца;
  
  б) гипопродуктивная цитопения, выявленная как минимум дважды за последние минимум 3 месяца
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: анализ кала на панкреатическую эластазу

• анализ кала на панкреатическую эластазу

  «Золотой стандарт» в диагностике и оценке экзокринной функции поджелудочной железы. Показатель, отражающий состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Различают панкреатическую и лейкоцитарную эластазу. Панкреатическая эластаза (эластаза 1) синтезируется в поджелудочной железе и экскретируется в виде проэластазы вместе с другими ферментами в 12-перстную кишку, где под действием трипсина превращается в эластазу. Эластаза 1 не деградирует в кишечнике, поэтому её содержание в кале используют как показатель экзокринной функции поджелудочной железы. Тест специфичен для человеческой панкреатической эластазы 1, поэтому поступление экзогенной эластазы (животного происхождения) не влияет на результаты исследования, нет необходимости прерывать лечение перед проведением исследования. Диагностическая чувствительность и специфичность теста, которые превышают 90%, а также его удобство для пациента делают этот метод почти идеальным тестом, «золотым стандартом» диагностики нарушений экзокринной функции поджелудочной железы.
  
  Референсные значения: >200 мкг/г – норма, 100-200 мкг/г – средняя степень недостаточности, <100 мкг/г – тяжелая степень недостаточности
  
  Комментарии:
  
  Рекомендуется проведение лабораторных тестов для определения степени панкреатической недостаточности (копрология - определение нейтрального жира в кале, эластаза кала) [Муковисцидоз. Под редакцией Н.И. Капранова, Н.Ю. Каширской. МЕДПРАКТИКА-М.: 2014. 672 с.].
  
  (Сила рекомендации 1;уровень достоверности доказательств А)
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)

Правильные ответы: рентгенография органов грудной полости; рентгенография длинных трубчатых костей

• рентгенография органов грудной полости

  Комментарий: Традиционная рентгенография органов грудной клетки – это первичный метод лучевого исследования, позволяющий выявить изменения, характерные для муковисцидоза, оценить распространенность процесса и провести не только качественную, но и количественную оценку степени тяжести заболевания
  
  Капранов Н.И., Рачинский C.B. Муковисцидоз. // М.:Медицина. 1995. -188с.
  
  Комментарий:Рентгенография органов грудной клетки может выявить такие признаки как деформация и усиление легочного рисунка, пневмофиброз, перибронхиальную инфильтрацию, ателектазы, бронхоэктазы, буллы, однако данный метод все же недостаточно информативен при муковисцидозе.
  
  В настоящее время компьютерная томография является основным методом диагностики изменений в легких при МВ.
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  Кондратьева ЕИ, Каширская НЮ, Капранов НИ. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 216 год
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf
  
  Комментарий:Традиционная рентгенография органов грудной клетки – это первичный метод лучевого исследования, позволяющий выявить изменения в бронхолегочной системе у ребенка с повторными бронхитами и пневмониями, оценить распространенность процесса и провести не только качественную, но и количественную оценку степени тяжести заболевания. Кроме того, на рентгенограмме ОГК видны типичные для Синдрома Швахмана-Даймонда костные изменения - короткие ребра с аномально расширенными реберно-хрящевые соединения
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

• рентгенография длинных трубчатых костей

  Комментарии:
  
  Наиболее частые нозологические формы для дифференциального диагноза при МВ:
  
  ……………
  
  * иммунодефицитное состояние (необходима консультация врача иммунолога (аллерголога-иммунолога), определениеуровней иммуноглобулинов основных классов (G, M, A, Е), а также, по показаниям, субклассов иммуноглобулинов, уровня и функции T клеток, В клеток, фагоцитоза, компонентов комплемента, естественных киллеров, тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ);
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии:
  
  Синдром Швахмана-Даймонда вызывает такие болезни костей, как дисплазия скелета и остеопороз с низким костным обменом. Дисплазия скелета обычно выражается в метафизарных изменениях длинных трубчатых костей и рёберно-хрящевых соединений, однако встречаются также некоторые более редкие костные патологии, такие как добавочные или сросшиеся пальцы. У всех пациентов на определенном этапе проявлялись некоторые признаки метафизарной дисплазии.
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: Синдрома Швахмана-Даймонда

• Смешанной формы муковисцидоза

  Отрицательная потовая проба двумя методами – проводимость на аппарате Нанодакт 23 ммоль/л, хлориды пота по Гибсону-Куку 25 ммоль/л. Положительным в отношении муковисцидоза является уровень хлоридов >60 ммоль/л и проводимость пота >80 ммоль/л.
  
  Комментарий: Положительный ИРТ при рождении может быть обусловлен тяжелой патологией в родах (отслойка плаценты, экстренное оперативное родоразрешение) у глубоко недоношенного ребенка.
  
  Кондратьева Е.И., Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Национальный консенсус. Муковисцидоз: определение, диагностические критерии, терапия. 2016 г. (стр. 16-20)
  
  https://mukoviscidoz.org/doc/konsensus/CF_consensus_2017.pdf

• Синдрома Швахмана-Даймонда

  Синдром Швахмана-Даймонда (СШД) – аутосомно-рецессивное расстройство, характеризующееся недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы и недостаточностью костного мозга, часто связанными с задержками нервно-психического развития и костными аномалиями.
  
  У ребенка в анамнезе повторные гнойные инфекции, частый жирный стул, повторные патологические переломы, при обследовании выявлены
  
  Нейтропения в ОАК – абсолютное содержание нейтрофилов 1,3 тыс. – что расценивается как нейтропения,
  
  тяжелая недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы – панкреатическая эластаза <15 мкг/г, норма от 200 мкг/г, изменения на ренгенограмме длинных трубчатых костей – метафизарная дисплазия, отставание в весе и росте.
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

• Первичной цилиарной дискинезии

  При первичной цилиарной дискинезии отсутствует патология со стороны внешнесекреторной функции поджелудочной железы, нет стойкой тяжелой нейтропении
  
  Комментарии: Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – редкое генетически детерминированное заболевание, при котором поражаются подвижные структуры клеток (реснички и жгутики). Наиболее часто проявляется рецидивирующими и хроническими инфекциями верхних и нижних дыхательных путей и в 40-50% случаев зеркальным расположением внутренних органов или гетеротаксией [1].
  
  Синонимы: синдром Картагенера (Kartagener syndrome; Siewert syndrome; Зиверта-Картагенера), синдром неподвижных ресничек (immotile cilia syndrome), двигательная цилиопатия (the motile ciliopathy) [2].
  
  Клинические рекомендации. Кистозный фиброз (муковисцидоз) у детей. 2016 г.
  
  (1)

Правильный ответ: гематолога и гастроэнтеролога

• гематолога и гастроэнтеролога

  У пациента в анамнезе частые гнойные инфекции. При анализе амбулаторной карты ребенка, выписок из историй болезни при госпитализациях выявлена стойкая нейтропения, абсолютная и относительная, анемия. При осмотре обращает внимание отставание в весе, росте, выраженный кишечный синдром в виде полифекалии, видимой стеатореи, частого стула. Отмечается увеличение живота, повышенный аппетит.
  
  Нуждается в заместительной терапии.
  
  Показана трепанобиопсия для оценки функционального состояния костного мозга.
  
  Комментарии: Клинический диагноз ставится на основании совокупности гематологической цитопении любого вида (чаще всего нейтропении) и нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.
  
  Возможны следующие гематологические отклонения:
  
  а) нейтропения <1.5 x 109/л, выявленная как минимум дважды за последние минимум 3 месяца;
  
  б) гипопродуктивная цитопения, выявленная как дважды за последние минимум 3 месяца.
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: исследование частых мутаций в гене _SBDS_ (OMIM:* 607444)

• исследование частых мутаций в гене _SBDS_ (OMIM:* 607444)

  В 90-95 % случаев заболевание связано с мутациями гена _SBDS_, расположенного в локусе 7q11.22, т. е. на длинном плече 7-й хромосомы. Ген _SBDS_ кодирует белок, локализующийся в ядрышках клеток и участвующий в сборке большой субъединицы рибосом. Также этот белок задействован в таких важных внутриклеточных процессах, как амплификация центросом и сборка веретена деления. Считается, что нарушение этих процессов вызывает генетическую нестабильность в гемопоэтических клетках пациентов, что обусловливает предрасположенность к развитию МДС и ОМЛ (около 1 % в год)
  
  SDS – редкий наследственный синдром костной недостаточности. По предварительным оценкам, частота возникновения заболевания составляет1/76000. Хотя SDS является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, зарегистрировано в1,7 раз больше пациентов мужского пола, чем женского.
  
  Синдром Швахмана-Даймонда, мультисистемное заболевание, поражающее костный мозг, поджелудочную железу, костный скелет и другие органы.
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: аутосомно-рецессивный

• аутосомно-рецессивный

  Синдром Швахмана-Даймонда (SDS) – аутосомно-рецессивное расстройство, характеризующееся недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы и недостаточностью костного мозга, часто связанными с задержками нервно-психического развития и костными аномалиями.
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: анемию и тромбоцитопению

• анемию и тромбоцитопению

  Анемия с низким уровнем ретикулоцитов наблюдается у около 80% пациентов. Временами наблюдается тромбоцитопения, с уровнем тромбоцитов менее 150х109/л.
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: заместительная терапия ферментами поджелудочной железы

• заместительная терапия ферментами поджелудочной железы

  Как только установлен диагноз и подтверждена стеаторея, необходимо начать прием панкреатических ферментов. Первоначальная доза должна быть 2000 ед липазы/кг веса/сут. Необходимо придерживаться рекомендаций относительно доз для больных кистозным фиброзом
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда» (Лечение панкреатической дисфункции, нарушений питания и заболеваний печени)
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: рекомендуется каждые 1-3 года

• рекомендуется каждые 1-3 года

  В общем, пункция и биопсия костного мозга рекомендуются при диагностике синдрома Швахмана-Даймонда, в случаях с изменениями в общем анализе крове и ежегодно у пациентов, которые проходят лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором. Пациентам же со стабильным клиническим статусом и общим анализом крови (не проходящих лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором) пункцию костного мозга с цитогенетическим исследованием рекомендуется проводить регулярно каждые 1-3 года.
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда», стр. 8
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf

Правильный ответ: развивается примерно у 1 из 5 пациентов

• развивается примерно у 1 из 5 пациентов

  Недостатки когнитивных способностей в разнообразных областях деятельности очевидны для большинства людей с синдромом Швахмана-Даймонда различных степеней тяжести, что указывает на их разнородность. Родительские отзывы показывают, что более 50% детей испытывают задержку речевого развития. Также очевиден уровень интеллектуальных способностей к осмыслению ниже среднего, среди них приблизительно 1 из 5 соответствует критериям умственной отсталости (например, IQ <2-го процентиля).
  
  Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923 «Проект консенсусных рекомендаций по диагностике и лечению синдрома Швахмана-Даймонда»
  
  http://www.rare-diseases.ru/images/Article/science-base/guideline_Ru_edited.pdf