Нефрология - кейс 113 — задача № 113

Правильные ответы: определение Д-димера и коагулограммы; определение антифосфолипидных антител; общий анализ мочи; клинический анализ крови; биохимический анализ крови

• определение Д-димера и коагулограммы

  Принимая во внимание появление жалоб на головные боли и повышение АД на фоне приема оральных контрацептивов, необходимо исключение гиперкоагуляции (учитывая прокоагулянтное действие эстрогенов)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• определение антифосфолипидных антител

  Учитывая отягощенный акушерский анамнез (выкидыш на сроке >12 недель), повышение АД на фоне приема оральных контрацептивов, необходимо исключение антифосфолипидного синдрома
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Повышение АД у молодой женщины требует, в первую очередь, исключения вторичной артериальной гипертензии, в том числе исключения почечной патологии как причины повышения АД. Признаками поражения почек в общем анализе мочи является выявление белка свыше 0,033 г/л и/или изменение мочевого осадка (эритроцитурия, лейкоцитурия)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  (2)

• клинический анализ крови

  Исключение вторичной артериальной гипертензии (выявления анемии, эритроцитоза, лейкоцитоза, цитопении, повышения СОЭ)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Для исключения патологии почек (оценка уровня креатинина, о.белка, альбумина, мочевины), метаболических нарушений (оценка уровня глюкозы, мочевой кислоты, холестерина)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

Правильные ответы: ультразвуковое допплеровское исследование сосудов почек; эхокардиография; ультразвуковое исследование почек

• ультразвуковое допплеровское исследование сосудов почек

  С помощью УЗДГ сосудов почек удается исключить гемодинамические нарушения кровотока почек, тромбозов/стенозов сосудов почек. Проводится для исключения реноваскулярной артериальной гипертензии, тромботической микроангиопатии, инфарктов почек, тромбозов сосудов почек. Мозаичное снижение индекса резистивности в дистальном почечном сосудистом русле, свидетельствует о чередовании зон ишемии и нормально кровоснабжаемых участков коры. Редкими адаптивными феноменами организма к почечной ишемии являются артериовенозные шунты.
  
  У пациентки выявлены признаки ишемии почек
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9
  
  (1)

• эхокардиография

  Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть и длительность артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца (гипертрофия стенок левого желудочка, увеличение массы миокарда левого, возможное расширение корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности).
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)

• ультразвуковое исследование почек

  С помощью УЗИ удается определить размеры почек, толщину паренхимы, выявить воспаление в почечной ткани, конкременты.
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: системную красную волчанку

• системную красную волчанку

  При выявлении антифосфолпидного синдрома (АФС) требуется уточнение его природы – первичной или вторичной . У молодой пациентки с антифосфолипидными антителами в первую очередь необходимо исключать системную красную волчанку с вторичным АФС
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)

Правильный ответ: волчаночный антикоагулянт

• волчаночный антикоагулянт

  Диагноз достоверного АФС устанавливают при наличии хотя бы одного клинического и одного лабораторного критерия.
  
  Лабораторные критерии:
  
  - антитела к кардиолипину IgG и/или IgM изотипов в средних или высоких титрах, выявляемые, по крайней мере, дважды с интервалом не менее 12 нед с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
  
  - антитела к β2-гликопротеину-1 IgG и/или IgM изотипов, выявляемые по крайней мере дважды с интервалом не менее 12 нед с помощью стандартизованного иммуноферментного метода;
  
  - волчаночный антикоагулянт, выявляемый по крайней мере дважды с интервалом не менее 12 нед стандартизованным коагулологическим методом.
  
  Нефрология. Клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-3714-8.
  
  (1)
  
  (2)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)

Правильный ответ: Первичный антифосфолипидный синдром (АФС), АФС-ассоциированная нефропатия

• Первичный антифосфолипидный синдром (АФС), АФС-ассоциированная нефропатия

  Диагноз первичного антифосфолипидного синдрома основан на выявлении антифосфолипидных антител у пациентки с отягощенным акушерским анамнезом (выкидыш на сроке >12 недель) в отсутствии признаков системных заболеваний, опухолей, хронических инфекций. В пользу АФС-ассоциированной нефропатии свидетельствует выявление у пациентки без предшествующего почечного анамнеза на фоне приема оральных контрацептивов (триггер) небольшой протеинурии, высокой артериальной гипертензии, дисфункции почек, признаков гиперкоагуляции.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)

Правильный ответ: поражением почек при системных заболеваниях (системной красной волчанке, некротизирующих васкулитах)

• поражением почек при системных заболеваниях (системной красной волчанке, некротизирующих васкулитах)

  Молодой возраст, отсутствие почечного анамнеза, повышение АД, нарушение функции почек в отсутствие выраженных изменений в анализах мочи требуют исключения поражения почек в рамках системной патологии, в том числе исключение вторичного антифосфолипидного синдрома
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: нефрологического стационара

• нефрологического стационара

  В случае появления у пациента с антифосфолипидным синдромом признаков поражения почек (впервые возникшая артериальная гипертензия, мочевой синдром, почечная недостаточность) для обследования и лечения необходима госпитализация в нефрологический стационар. Решение о необходимости проведения диагностической биопсии почки у больных антифосфолипидным синдромом принимается с оценкой как риска возможных кровотечений, связанных с тромбоцитопенией и антикоагулянтной терапией, так и риска повторных тромботических осложнений, обусловленных отменой антикоагулянтов.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов

• нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов

  Цель лечения: устранение тромботической окклюзии мелких внутрипочечных сосудов. При остром течении нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом, у пациентов с профилем антифосфолипидных антител высокого риска (персистирование волчаночного антикоагулянта и/или антител к кардиолипинам в высоком и среднем титрах, наличие «тройной позитивности») антикоагулянты необходимо применять длительно (иногда в течение месяцев), из-за сохраняющегося гиперкоагуляционного состояния
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: отмена оральных контрацептивов, антикоагулянтная терапия, лечение артериальной гипертензии

• отмена оральных контрацептивов, антикоагулянтная терапия, лечение артериальной гипертензии

  Длительный прием оральных контрацептивов послужил триггером развития заболевания вследствие прокоагулянтного действия эстрогенов, в связи с чем показана отмена препарата. Учитывая выявленные признаки гиперкоагуляции, показано назначение антикоагулянтов. Обязательна коррекция артериальной гипертонии.
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)
  
  Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
  
  (1)

Правильный ответ: коррекция модифицируемых факторов риска ХБП

• коррекция модифицируемых факторов риска ХБП

  Модифицируемы факторы риска (курение, ожирение, прием эстрогенсодержащих препаратов и др.) являются факторами риска повторных тромбозов
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек (ХБП). 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: назначение низкомолекулярных гепаринов с момента констатации
беременности

• назначение низкомолекулярных гепаринов с момента констатации
  беременности

  Беременность у пациенток с антифосфолипидным синдромом является фактором риска как экстраренальных тромбозов, так и рецидива почечной тромботической микроангиопатии
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)
  
  Сухих Г.Т., Кириенко А.И. и др. Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии. 2015 г.
  
  (1)

Правильный ответ: курение, ожирение, прием эстрогенсодержащих препаратов

• курение, ожирение, прием эстрогенсодержащих препаратов

  Курение, ожирение, прием эстрогенсодержащих препаратов являются факторами риска повторных тромбозов, поскольку усиливают эндотелиальную дисфункцию, активируют процессы коагуляции
  
  Национальные рекомендации по диагностике и лечению нефропатии, ассоциированной с антифосфолипидным синдромом. Ассоциация Нефрологов. 2015 г.
  
  (1)
  
  Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
  
  (1)
  
  Гинекология / гл. ред. Савельева Г. М. , Сухих Г. Т. , Серов В. Н. , Радзинский В. Е. , Манухин И. Б. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1056 с. - ISBN 978-5-9704-5739-9
  
  (1)