Лечебное дело - кейс 153 — задача № 153
* На прием к участковому терапевту обратился мужчина 45 лет после выписки из стационара
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* На прием к участковому терапевту обратился мужчина 45 лет после выписки из стационара
Жалобы
* умеренные ноющие боли в верхних отделах живота, возникающие через 2,5 часа после еды, натощак и ночью;
* отрыжка кислым содержимым желудка;
* слабость.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Обострения ежегодные. Последний рецидив 2 недели назад осложнился желудочно-кишечным кровотечением.
В течение 7 дней во время пребывания в хирургическом отделении стационара после эндоскопического гемостаза получал консервативное лечение. Выписан для дальнейшего лечения к участковому терапевту.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Перенесенные заболевания и операции: хроническая обструктивная болезнь лёгких, дорсопатия.
* Наследственность отягощена по язвенной болезни у отца.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Вредные привычки: курит по 20 сигарет в день с 20-ти лет, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Умеренного питания, астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые бледные. Гипергидроз ладоней. Пальпируемые лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, диффузно ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 68 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный с густым белым налетом по спинке. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Стул ежедневный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Показатель | Обозначение | Результат | Референсный интервал* |
| мужчины | женщины | Количество лейкоцитов, 109/л | WBC | 5,8 |
| 3,90-10,9 | 3,4-10,8 | Количество эритроцитов, 1012/л | RBC | 3,76 |
| 4,28-5,78 | 3,8-5,15 | Гемоглобин, г/л | HGB | 94 |
| 132-172 | 112-153 | Гематокрит, % | HCT | 35,8 |
| 39-51-50,95 | 34,9-45,6 | Средний объем эритроцитов, фл | MCV | 76 |
| 82-99 | 82-98 | Среднее содержание HGB в 1 эритроците, пг | MCH | 24,6 |
| 27,93-33,24 | 26,7-33,00 | Средняя концентрация HGB в 1 эритроците, г/дл | MCHC | 30,2 |
| 31,9-35,6 | 31,4-34,9 | Ширина распределения эритроцитов по объему,% | RDW | 12,3 |
| 12,10-15,40 | 12,10-15,80 | Количество тромбоцитов, 109/л | PLT | 210 |
| 148-339 | 152-372 | Палочкоядерные нейтрофилы,% | BAND | 1 |
| 1,0-5,0 | 1,0-5,0 | Сегментоядерные нейтрофилы,% | NEU | 66 |
| 37,95-71,44 | 38,85-74,57 | Эозинофилы,% | EOZ | 0 |
| 0,30-5,40 | 0,20-5,10 | Базофилы,% | BAS | 0 |
| 0,10-1,00 | 0,1-0,90 | Лимфоциты,% | LYM | 23 |
| 17,79-47,79 | 16,24-48,00 | Моноциты,% | MON | 10 |
| 5,80-13,80 | 5,00-12,5 | Скорость оседания эритроцитов, мм/ч | СОЭ | 12 |
| 1-10 | 2-15 | === |
Копрограмма
| === | Показатель | Норматив |
| Результат | Консистенция | Плотная |
| Плотная | Форма | Оформленный |
| Оформленный | Цвет | Коричневый |
| Коричневый | Запах | Нерезкий каловый |
| Каловый | Слизь | Отсутствует |
| отсутствует | Остатки непереваренной пищи | Отсутствуют |
| Незначительное количество | Реакция на скрытую кровь | Отрицательная |
| Отрицательная | Реакция на стеркобилин | Положительная |
| Положительная | Реакция на билирубин | Отрицательная |
| Отрицательная |
|Мышечные волокна
с исчерченностью
| Единичные в препарате | 4-5 в препарате | Соединительная ткань |
| Отсутствует | Единичные волокна | Жир нейтральный |
| Отсутствует | отсутствует | Жирные кислоты |
| Отсутствуют | отсутствует | Растительная клетчатка переваренная |
| Единичные в препарате | {plus} | Зерна крахмала |
| Отсутствуют | отсутствуют | Йодофильная флора |
| Единичные в препарате | нет | Лейкоциты |
| Отсутствуют | нет | Эритроциты |
| Отсутствуют | 1-2 | Яйца гельминтов |
| Отсутствуют | Отсутствуют | Дрожжевые грибы |
| Отсутствуют | Нет | === |
Определение антител Ig G к H. pylori в крови
Антитела Ig G к H. pylori – 4,8 ед/мл (менее 0,9 – отрицательный, 0,9 -1,1 – сомнительный, более 1,1 – положительный).
Результаты инструментальных методов обследования
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Пищевод свободно проходим. Слизистая его розовая. Кардия смыкается. Желудок натощак содержит слизь. Слизистая диффузно гиперемирована, отечна, перистальтика прослеживается. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки рубцово деформирована. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки отечна, гиперемирована, на задней стенке глубокая язва 1,0×0,6 см, дно покрыто фибрином. Признаков кровотечения на момент осмотра нет.
*Заключение*: Язва луковицы ДПК. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Поверхностный гастрит. Бульбит.
Быстрый уреазный тест в биоптате (Хелпил-тест)
Быстрый уреазный тест резко положительный.
Компьютерная томография органов брюшной полости
Выпота в брюшной, плевральных полостях нет. Свободный газ в брюшной полости отсутствует.
Область желудка не изменена. Контуры чёткие, ровные.Перфорационные отверстия не определяются.
Печень обычной формы и положения, в размерах не увеличена. Контуры ровные, четкие. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Очагов патологической плотности не выявлено.
Внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь с перегибом в шейке, нормальных размеров. Стенка уплотнена, не утолщена. Содержимое неоднородное.
Селезенка не увеличена, плотность паренхимы в пределах нормальных значений.
Вены портальной системы не расширены: воротная вена 10 мм норма до 15мм
Поджелудочная железа обычной формы, не увеличена. Паренхима диффузно неоднородная. Вирсунгов проток не расширен.
Положение, размеры и структура надпочечников без особенностей. Почки обычных размеров. Паренхима сохранена, без очаговых изменений. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой почек своевременное, симметричное. ЧЛС и мочеточники не расширены, конкрементов в них не определяется.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; копрограмма
- клинический анализ крови
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1) - копрограмма
Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов брюшной полости; эзофагогастродуоденоскопия; быстрый уреазный тест биоптата слизистой оболочки желудка
- компьютерная томография органов брюшной полости
Пациентам с подозрением на перфорацию язвы с целью ее подтверждения рекомендуется проведение компьютерной томографии органов брюшной полости.
Данный метод позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости, объем и характер выпота, локализовать патологические изменения, в том числе определить расположение перфорационного отверстия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2) - эзофагогастродуоденоскопия
Оценка состояния слизистой эзофагогастродуоденальной зоны, мониторинг заживления язвенного дефекта.
Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2) - быстрый уреазный тест биоптата слизистой оболочки желудка
Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции Н. рylori с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена H.pylori в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения
- Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения
Диагноз язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);
* физикального обследования (обнаружение болезненности и резистентности мышц брюшной стенки при пальпации);
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
(3)
(4)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение; +
постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести; +
рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки
- состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение; +
постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести; +
рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишкиДиагноз осложнений язвенной болезни устанавливается на основании:
* анамнестических данных (характерные жалобы, выявление язвенной болезни прежде);
* инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки).
Острая постгеморрагическая анемия - состояние, развивающееся при скоротечной потере значительного объема крови в результате наружного или внутреннего кровотечения при травмах, вследствие желудочных, кишечных, кровотечений и т.д.
Восстановление массы эритроцитов происходит в течение 1-2 мес в зависимости от объема кровопотери. При этом расходуется резервный фонд железа в организме, что может стать причиной железодефицита. Анемия в этом случае приобретает гипохромный, микроцитарный характер.
В зависимости от выраженности снижения концентрации гемоглобина (Hb) общепризнано выделять три степени тяжести анемии:
* легкая - концентрация Hb выше 90 г/л;
* средняя - концентрация Hb в пределах 90-70 г/л;
* тяжелая - концентрация Hb менее 70 г/л.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
(2)
(3)
Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, О. И. Уразовой. - 5-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020 г. - Т. 2. - 592 с. : ил. - 592 с. - ISBN 978-5-9704-5722-1.
(1)
(2)
Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: НПВП-гастропатия
- НПВП-гастропатия
Среди лекарственных язв желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшее значение имеют острые эрозивно-язвенные поражения, связанные с приемом НПВП (НПВП-гастропатия), блокирующих фермент циклооксигеназу-1, отвечающий за синтез простагландинов в стенке желудка. Гастродуоденальные язвы возникают у 20 - 25% пациентов, длительно принимающих НПВП, эрозивные поражения - более чем у 50% пациентов. К факторам риска их развития относятся пожилой возраст пациентов, наличие в анамнезе ЯБ, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и печени, высокая доза НПВП, одновременный прием антикоагулянтов.
Страдая дорсопатией, пациент регулярно принимает нестероидные противовоспалительные препараты, с которыми ассоциирован высокий риск гастродуоденальных кровотечений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эрадикационная терапия
- эрадикационная терапия
Всем пациентам с ЯБ с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов ЯБ рекомендуется проведение эрадикационной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рабепразол, амоксициллин, кларитромицин
- рабепразол, амоксициллин, кларитромицин
Схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии, включающая в себя ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки).
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: препараты железа для приема внутрь
- препараты железа для приема внутрь
Рекомендуется всем пациентам с ЖДА назначение препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения.
Лечение анемии легкой степени тяжести предполагает прием препаратов внутрь при отсутствии противопоказаний для энтерального приема.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3 недели
- 2-3 недели
Эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, содержание гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже.
Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эзофагогастродуоденоскопии
- эзофагогастродуоденоскопии
Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исследование кала на ДНК H. pylori методом ПЦР
- исследование кала на ДНК H. pylori методом ПЦР
Для контроля эрадикации, который проводят через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии, лучше всего применять 13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена Н. pylori в кале.
Метод исследование кала на ДНК H. pylori позволяет непосредственно определить антигенные структуры H. pylori в просвете пищеварительного тракта, при эффективной эрадикации микробный агент не определяется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения
- отказ от курения
...При неблагоприятном течении, особенно при наличии дополнительных этиологических факторов (наследственная предрасположенность, 0(I) группа крови, курение, нервно-психические стрессы и др.) в участках метаплазированной слизистой оболочки формируется язвенный дефект…
Таким образом, курение является одним из факторов риска развития и прогрессирования язвенной болезни и ее осложнений.
Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)