Акушерское дело - кейс 29 — задача № 29

Пациентка 23 лет обратилась на прием к акушерке ФАП.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 23 лет обратилась на прием к акушерке ФАП.

Жалобы

На сильные боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела до 38,2ºС, озноб, слабость, головную боль, тошноту, однократную рвоту.

Анамнез заболевания

Больна в течение 3 дней. Начало симптоматики связывает со случайной половой связью несколько дней назад.

Анамнез жизни

Перенесенные детские инфекционные заболевания: ветряная оспа в 7 лет. +
Хронические соматические заболевания: отрицает. +
Хронические инфекционные заболевания: отрицает. +
Наследственность: не отягощена. +
Аллергический анамнез: не отягощен. +
Вредные привычки: табакокурение. +
Профессия: воспитатель в детском саду. +
Менархе в 13 лет. Менструации регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. +
Половая жизнь с 15 лет. +
Гинекологические заболевания: отрицает. +
Проживает постоянно в отдельной квартире с гражданским мужем, предохранение методом прерванного полового акта. +
Первая беременность 3 года назад закончилась своевременными родами. +
Вторая беременность завершилась искусственным абортом на сроке 7-8 недель.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела 50 кг, рост 165 см. Температура тела 38,2ºС. +
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. +
Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. +

Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. ЧДД 19 в минуту. +
Живот при пальпации умеренно болезненный. Перитониальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.

Результаты обследования

Бимануальное влагалищное исследование

При бимануальном влагалищном исследовании матка незначительно увеличена, плотноватой консистенции, подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки четко не определяются, ткани в проекции придатков отечные, тестообразной консистенции болезненные при пальпации с обеих сторон. Параметрии не инфильтрированы.

Пальцевое ректальное исследование

По данным пальцевого ректального исследования патологии не выявлено.

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов малого таза

На УЗИ визуализируются несколько увеличенная матка, контуры ровные, полость не расширена. Эхо- структура – неоднородна. Яичники незначительно увеличены, отечны, маточные трубы утолщенные, вытянутые. В Дугласовом пространстве умеренное количество выпота. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, нормальной эхоструктуры.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Гемоглобин, г\л	130,0 - 160,0	140,0
Лейкоциты, 10х9\л	4,00 - 9,00	12,60
Эритроциты, 10х12\л	4,00 - 5,70	4,2
Тромбоциты, 10х9\л	150,0 - 320,0	300,0
Лимфоциты, 10х9\л	1,20 - 3,50	2,98
Моноциты, 10х9\л	0,10 - 1,00	1,02
Нейтрофилы, 10х9\л	2,04 - 5,80	5,62
Эозинофилы, 10х9\л	0,02 - 0,30	0,01
Базофилы, 10х9\л.	0,00 - 0,07	0,03
СОЭ, мм\ч	2 - 20	40

Результаты обследования

Культуральное исследование

Выявлены ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов: _Escherichia coli_, различные штаммы _Enterobacter spp., Enterococcus spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Streptococcus agalactiae, Staphylococcus spp._ Умеренная степень обсемененности (5х102-103 КОЕ/мл). _N. gonorrhoeae, C. trachomatis_ не выявлены.

Заключение из исходной задачи