Лечебное дело - кейс 494 — задача № 494

Правильные ответы: общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови

• общий анализ крови

  Всем пациентам с подозрением на ОП с целью определения общего состояния рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови.
  
  Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

• общий анализ мочи

  Всем пациентам с подозрением на ОП с целью определения общего состояния рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований: … анализ мочи.
  
  Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Базовое обследование всех пациентов с болями в животе включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня АлТ, АсТ, билирубина, амилазы, ЩФ, ГГТП. Определение уровня гликированного гемоглобина и глюкозы необходимо для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
  
  Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Острый панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: МСКТ органов брюшной полости

• МСКТ органов брюшной полости

  Наиболее информативным методом исследования заболеваний поджелудочной железы является МСКТ брюшной полости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: Хронический панкреатит

• Хронический панкреатит

  У пациента с жалобами на боли в левом подреберье выявлено увеличение амилазы крови, по данным МСКТ – образование псевдокист, кальцинатов в поджелудочной железе.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: алкогольную

• алкогольную

  Анамнестические данные с указанием большого потребления алкоголя указывают на алкогольную этиологию панкреатита.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: панкреонекроз

• панкреонекроз

  К осложнениям хронического панкреатита относят формирование псевдокист поджелудочной железы, панкреонекроз.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: внешнесекреторной панкреатической недостаточности

• внешнесекреторной панкреатической недостаточности

  Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30-52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ферментных препаратов; ингибиторов протонной помпы

• ферментных препаратов; ингибиторов протонной помпы

  Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с ХП и внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров.
  
  Всем пациентам с ХП при проведении заместительной ферментной терапии рекомендуется принимать панкреатин во время или сразу после еды.
  
  У пациентов с клиническими симптомами экзокринной недостаточности ПЖ рекомендуемая минимальная доза капсулированного панкреатина для начального лечения составляет 40-50 тыс. ед. на основной прием (3 раза в день) и половинная доза (20-25 тыс. ед.) на промежуточные приемы пищи (общая кратность не менее 5 раз в сутки).
  
  Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40-50 тыс. ед на основной прием и 20-25 тыс. ед – на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира. Предпочтительными препаратами являются ИПН в стандартных дозах (напр.: #омепразол** по 20 мг х 2 р/сут). Имеются отдельные небольшие исследования, демонстрирующие эффективность подобной тактики у пациентов с тяжелой панкреатической недостаточностью.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: высоким содержанием белков и углеводов

• высоким содержанием белков и углеводов

  Всем пациентам с ХП рекомендуется полный отказ от употребления алкоголя с целью снижения частоты тяжелых осложнений и смертности.
  
  Всем пациентам с ХП рекомендуется отказ от курения с целью редукции/купирования боли и профилактики развития осложнений ХП.
  
  Пациентам с ХП рекомендуется дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов. Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: увеличить дозу фермента

• увеличить дозу фермента

  Пациентам с сохраняющимися симптомами, несмотря на прием начальных доз современных пищеварительных ферментных препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (40-50 тыс. ед на основной прием и 20-25 тыс. ед – на промежуточный), следует удвоить (возможно назначение и более высоких доз) дозы минимикросфер или микротаблеток панкреатина или назначать препараты, подавляющие кислотную продукцию желудка для улучшения эмульгации жира.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: эластазы

• эластазы

  Эластаза-1 сохраняет относительную стабильность по сравнению с другими ферментами ПЖ при прохождении по желудочно-кишечному тракту. Наибольшие преимущества имеет определение эластазы в кале иммуноферментным методом (с помощью моноклональных антител): данным способом определяется лишь эластаза человека, поэтому результаты теста не зависят от проведения заместительной терапии. Исследование неинвазивное и относительно недорогое, но имеет низкую чувствительность при легкой и умеренной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и низкую специфичность при определенной патологии желудочно-кишечного тракта, не связанной с ПЖ [89].При легкой степени недостаточности внешнесекреторной функции чувствительность метода составляет 63%.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: после уменьшения симптоматики

• после уменьшения симптоматики

  Диагностическая точность определения эластазы в кале резко снижается при ускорении пассажа, диарее, полифекалии, приводя к ложноположительным результатам (низким значениям эластазы) за счет разведения фермента; аналогичная ситуация, только с другим механизмом, может отмечаться при избыточном бактериальном росте в тонкой кишке за счет бактериального гидролиза эластазы. Поэтому уточнять степень экзокринной панкреатической недостаточности более надежно после купирования/минимизации ее основных проявлений (диареи, стеатореи) на фоне начальной терапии современными полиферментными препаратами
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 0-100

• 0-100

  Снижение содержания эластазы в кале свидетельствует о первичной экзокринной недостаточности ПЖ (0–100 мкг/г — тяжелая; 101–200 — средняя или легкая), что является показанием для пожизненной, чаще всего для так называемой высокодозной заместительной ферментной терапии.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический панкреатит, 2024 г.
  
  (1)