Терапия - кейс 780 — задача № 780

Мужчина 55 лет пришел на прием к врачу-участковому терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 55 лет пришел на прием к врачу-участковому терапевту.

Жалобы

Стойкое повышение АД до 170/100 мм рт. ст., головная боль в затылочной области.

Анамнез заболевания

Длительно гипертония с максимальными цифрами АД – 180/100 мм рт. ст., по этому поводу нигде не обследовался, терапию не получал. Настоящее ухудшение в течение последней недели, когда отметил стойкое повышение цифр артериального давления, появление болей в затылочной области, что послужило поводом для обращения к врачу-терапевту.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально, соответственно возрасту и полу. Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомию в возрасте 15 лет и редкие ОРВИ (1-2 раз в год, умеренной тяжести). Наличие туберкулеза, хронических инфекций, сахарного диабета отрицает. Курит в течение 30 лет, около 10 сигарет/день, алкоголем не злоупотребляет. Мать пациента умерла от ОНМК в 65 лет, отец пациента длительно страдал гипертонической болезнью, умер от ОНМК в 55 лет.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Нормостенического телосложения, повышенного питания: абдоминальное ожирение (объем талии 98 см). Рост 176 см, вес 100 кг (ИМТ 32,3 кг/м2). Кожные покровы обычной окраски и влажности, слизистые обычной окраски, отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Неврологических симптомов нет. В легких дыхание проводится над всеми отделами, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости соответствуют топографическим ориентирам. Аускультативно тоны удовлетворительной звучности, акцент II тона на аорте. ЧСС 95 уд/мин, ритм правильный. АД 170/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Результаты обследования

ЭКГ в 12 отведениях

Общий анализ крови

ЭхоКГ

АОРТА +
Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы: 3,5см +
Диаметр восходящей аорты: 3,6 см +
Уплотнение, кальциноз корня, восходящего отдела +
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН +
Три створки, утолщение, нетяжелый кальциноз створок +
Максимальное раскрытие створок аортального клапана 2,6 см +
Аортальная регургитация: небольшой степени выраженности (1-й степени) +
Параметры аортального кровотока: максимальная скорость 123 см/с +
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ +
Максимальный передне-задний размер левого предсердия 3,3 см +
Размер левого предсердия из апикального доступа 3,5 х 4,2 см +
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ +
Размер правого предсердия из апикального доступа 3,4х4,5 см +
МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА признаков внутрисердечного шунтирования крови не выявлено +
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК (ЛЖ) +
Конечно-диастолический размер левого желудочка 5,2см +
Конечно-систолический размер левого желудочка 3,5 см +
Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу +
в средней трети 1,2 см +
в выносящем тракте левого желудочка 1,4 см +
Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 1,2 см +
Масса миокарда левого желудочка 240 г (при норме до 224 г у мужчин и 162 г у женщин) +
Индекс массы миокарда левого желудочка 120г/кв м (при норме до 115 г/кв м у мужчин и 95 г/кв м у женщин) +
Конечно-диастолический объем левого желудочка 118 мл +
Конечно-систолический объем левого желудочка 48 мл +
Ударный объем левого желудочка 70 мл +
Минутный объем кровотока 6,24 л/мин +
Глобальная сократимость левого желудочка: фракция выброса 58% (по методу Тейхольца) +
Передне-заднее укорочение полости левого желудочка 36% +
Зоны нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка: Фракция выброса при расчете по формуле Симпсона - 61 % +
При допплеровском исследовании трансмитрального кровотока обнаружено диастолическая дисфункция левого желудочка -нарушение релаксации. +
Максимальная скорость раннего диастолического наполнения 103см/с. +
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПЕРЕГОРОДКА признаков внутрисердечного шунтирования крови не выявлено +
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК (ПЖ) +
Максимальный передне-задний размер правого желудочка 3,0 см +
из апикального доступа - 3,9 см +
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ +
Диаметр ствола легочной артерии 2,2 см +
Недостаточность клапана легочной артерии незначительная +
Кровоток в стволе легочной артерии: максимальная скорость 102 см/c +
Систолическое давление в легочной артерии, вычисленное как сумма систолического транстрикуспидального градиента давления и давления в правом предсердии 28 мм рт ст +
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН +
Движение створок разнонаправленное улотщение, кальциноз створок
кальциноз фиброзного кольца +
Митральная регургитация от небольшой до умеренной (1-2 степени) +
ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН +
Изменение структуры ТК: уплотнение створок +
Трикуспидальная регургитация: небольшой степени выраженности (1-й степени) +
НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА +
нормальных размеров и нормально реагирует на фазы дыхания +
ПЕРИКАРД +
Без патологии +
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* гипертрофия миокарда левого желудочка. Кальциноз створок и фиброзных колец митрального и аортального клапанов. Систолическая функция ЛЖ не нарушена. Зон асинергии нет.

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови	Показатель	Результат
Референсные значения	Общий белок	62,0 г/л
64,0 -83,0	Альбумин	46 г/л
35,0-52,0	Глюкоза	4,3 ммоль/л
3,3-5,5	Креатинин	102,0 мкмоль/л
64 -115	СКФ-EPI	65 мл/мин/1,73 м2
80-100	Азот мочевины	5,3 ммоль/л
2,5-9,2	Мочевая кислота	309,0 мкмоль/л
202,30 -416,50	Билирубин общий	10,4 мкмоль/л
0,00-21,00	Билирубин прямой	2,57 мкмоль/л
0,00-5,00	Холестерин общий	6,8 ммоль/л
<5,0	ЛПНП	4,1 ммоль/л
< 3,0	ЛПВП	0,9 ммоль/л
≥ 1,0	Триглицериды	1,09 ммоль/л
<1,7 ммоль/л	АСТ	26,3 Ед/л
0,0-32,0	АЛТ	30,4 Ед/л
0,0-33,0	ЩФ	187 ед/л
122 -469

УЗИ органов брюшной полости

Печень с ровными, четкими контурами, повышенной эхогенности, диффузно неоднородной структуры, сосудистый рисунок не изменен. Размеры правой доли печени 150х120 мм, левой доли 92х48 мм, хвостатая доля 19 мм. Воротная вена 10мм, селезеночная вена 6мм, печеночные вены 6-8 мм в диаметре. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, просвет гепатикохоледоха 3,5мм. +
Желчный пузырь грушевидной формы, 65х25 мм, толщина стенок 2,5 мм. Содержимое анэхогенное. Структура прилежащей печеночной ткани без особенностей. +
Поджелудочная железа с четкими ровными контурами, повышенной эхогенности, неоднородной структуры, нормальных размеров. +
Селезенка с ровными четкими контурами, обычной эхогенности, однородной структуры, размеры 105х41 мм +
*Заключение:* диффузные изменения поджелудочной железы

Рентгенография органов грудной клетки

*Заключение:* легочный рисунок не усилен, не деформирован, корни уплотнены, очаговых и инфильтративных изменении нет. Диафрагма и синусы визуализируются. Аорта не расширена, уплотнена, тень сердца в норме.

Заключение из исходной задачи