Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 193 — задача № 193
Общая врачебная практика (семейная медицина)
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К., 63 лет обратился в поликлинику
Жалобы
* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое,
* слабость, повышенную утомляемость,
* сердцебиение при физической нагрузке.
Анамнез заболевания
Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально, служил в армии
* Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет
* Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией.
* Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет
* Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Нормы |
| Результат | Гемоглобин | 130,0 - 160,0 |
| 146 | Гематокрит | 35,0 - 47,0 |
| 40 | Лейкоциты | 4,00 - 9,00 |
| 5,4 | Эритроциты | 4,00 - 5,70 |
| 4,5 | Тромбоциты | 150,0 - 320,0 |
| 214 | Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 |
| 54 | Лимфоциты | 17,0 - 48,0 |
| 37 | Моноциты | 2,0 - 10,0 |
| 3 | Эозинофилы | 0,0 - 6,0 |
| 1 | Базофилы | 0,0 - 1,0 |
| 0 | СОЭ по Панченкову | 2 - 20 |
| 14 | === |
Биохимический анализ крови
| === | Показатель | Результат |
| Норма | Белок общий | 84 |
| 63-87 г/л | Креатинин | 98 |
| 44-115 мкмоль/л | Мочевина | 7,1 |
| 2,5-8,3 ммоль/л | Мочевая кислота | 488 |
| 120-430 мкмоль/л. | Холестерин общий | 5,8 |
| 3,3-5, 8 ммоль/л | Глюкоза | 4,3 |
| 3,5-6,2 ммоль/л | Билирубин общий | 16 |
| 8,49-20,58 мкмоль/л | Билирубин прямой | 4 |
| 2,2-5,1 мкмоль/л | Триглицериды | 1,9 |
| менее 1,7 ммоль/л | АСТ | 28 |
| до 42 Ед/л | АЛТ | 32 |
| до 38 Ед/л | КФК | 90 |
| до 180 Ед/л | Калий | 4,1 |
| 3,35-5,35 ммоль/л | Натрий | 144 |
| 130-155 ммоль/л | Железо | 26 |
| 9,0-31 мкмоль/л | Ферритин | 94 |
| 12-128 мкг/л | === |
Определение газов артериальной крови
| === | *Наименование* | *Норма* |
| *Результат* | рН | 7,35-7,45 |
| 7,41 | РаСО2, мм рт.ст. | 35-45 |
| 42 | РаО2, мм рт.ст. | 80-95 |
| 88 | SatО2,% | 92-100 |
| 94 | BE, мэкв/л | -2,3…+2,3 |
| +1 | === |
Общий анализ мокроты
| === | *Показатель* |
| *Результат* | Характер |
| Слизистая | Цвет |
| Прозрачная | Эозинофилы |
| Отсутствуют | Спирали Куршмана |
| Отсутствуют | Кристаллы Шарко-Лейдена |
| Отсутствуют | Лейкоциты |
| Единичные в препарате | Атипичные клетки |
| Не обнаружены | Микобактерии туберкулеза |
| Не обнаружены | === |
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография покоя
Эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий.
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; биохимический анализ крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1) - биохимический анализ крови
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: эхокардиография; электрокардиография покоя
- эхокардиография
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1) - электрокардиография покоя
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий.
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA
- Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий.
ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHAУ больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: признаки ГЛЖ
- признаки ГЛЖ
Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия STотрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемичсеких изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторы рецепторов ангиотензина II
- блокаторы рецепторов ангиотензина II
БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов
- блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов
Нейро-гормональные антагонисты (иАПФ, АРМ и ББ) как было показано, улучшают выживаемость пациентов с СН-нФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента с СН-нФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. С учетом непереносимости иАПФ могут быть заменены блокаторами рецепторов ангиотензина.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение потребления соли и жидкости
- ограничение потребления соли и жидкости
При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амлодипин
- амлодипин
Амлодипин рекомендуется назначать больным ХСН со сниженной ФВ, если АГ сохраняется, несмотря на комбинированную терапию иАПФ (или БРА), бета-блокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и диуретиками. В то время как другие препараты, в частности дилтиазем и верапамил, считаются небезопасными для применения их у пациентов с СН с низкой ФВ (хотя они могут быть использованы у пациентов с СН сохраненной ФВ). Все дигидропиридиновые БКК могут повышать тонус
симпатический нервной системы, их безопасность в отношении применения их у пациентов с СН низкой ФВ (за исключением амлодипина и фелодипина) и СН с сохраненной ФВ не доказана.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: импотенция
- импотенция
Побочные эффекты бета-адреноблокаторов:
* Утомляемость, депрессия
* Брадикардия
* Блокады сердца
* Бронхоспазм
* Периферическая вазоконстрикция
* Постуральная гипотензия
* Импотенция
* Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии
Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физические тренировки
- физические тренировки
Физические тренировки улучшают толерантность к физической нагрузке, качество жизни, снижают уровень частоты госпитализаций по поводу СН.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ШОКС
- ШОКС
Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от любых видов физической нагрузки
- отказ от любых видов физической нагрузки
К универсальным рекомендациям независимо от типа
и выраженности ХСН относятся: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и употребления алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)