Терапия - кейс 255 — задача № 255

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 35 лет была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение терапевтического стационара.

Жалобы

* На лихорадку до 37—38,5oС с ознобами по вечерам;

* одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке и в горизонтальном положении;

* сердцебиение;

* боли в суставах;

* слабость, головокружение, отсутствие аппетита в течение последнего месяца.

Анамнез заболевания

* В возрасте 16 лет перенесла тяжёлый тонзилит;

* в 23 года при обследовании по поводу первой беременности была выявлена митральная недостаточность легкой степени. Пациентка регулярно у кардиолога не наблюдалась, терапию не получала;

* четыре месяца назад травмировала палец на приусадебном участке;

* волнообразную лихорадку с подъемами температуры до 37,9oС стала отмечать в течение 3 месяцев. Пациентка расценила свое состояние как эпизоды повторных острых респираторных заболеваний, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала нестероидные противовоспалительные препараты. В дальнейшем присоединились боли в суставах, температура повышалась до 38,5oС, появилась одышка и малопродуктивный кашель с отхожением жидкой слизистой мокроты при минимальной физической нагрузке, стало невозможно спать в горизонтальном положении. Отсутствие эффекта от приема жаропонижающих препаратов, появление одышки, ухудшение общего самочувствия явились поводом для вызова скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

* Иные хронические заболевания отрицает;

* не курит, алкоголем не злоупотребляет;

* профессиональных вредностей не имела;

* аллергических реакций не было.

Объективный статус

* Состояние тяжелое. Положение ортопное. Температура тела — 38,5°С. При осмотре кожные покровы теплые, бледные, акроцианоз, цианоз губ, на ладонях обнаружены безболезненные геморрагические пятна, диаметром 1-4 мм. Симптом щипка положительный. При осмотре слизистых оболочек выявлены петехиальные геморрагии с центральной зоной побледнения на переходной складке конъюнктивы нижнего века и на слизистых оболочках полости рта. Периферических отеков нет, отмечается пастозность стоп и голеней. Периферические лимфоузлы не увеличены. Масса тела 64 кг, индекс массы тела 24 кг/м2. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный;

* при сравнительной перкуссии легких звук ясный легочный, с притуплением над нижними отделами. При аускультации дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах с обоих легких. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 90% без респираторной поддержки;

* при осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные, на верхушке грубый систолический шум, проводящийся а левую подмышечную область, выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. Артериальное давление — 90 и 60 мм рт. ст.;

* живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —13(2)х9х9 см. Пальпация печени умеренно безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 3 см ниже края левой реберной дуги, ординаты при перкуссии 14(3)х7 см.

Результаты инструментальных методов обследования

Трансторокальная эхокардиография

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу 9 мм (норма до 10 мм), толщина задней стенки левого желудочка в диастолу 10 мм (норма до 11 мм). Конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ) — 160 мл (норма 55-149 мл), размер левого предсердия — 52 мм (норма 20-36 мм). На створках митрального клапана не исключается наличие гиперэхогенных образований. Митральная регургитация III ст. Корень аорты 28 мм (норма 20-38 мм). Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени: систолическое давление в легочной артерии 52 м рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.). Правый желудочек: полость не расширена - 28 мм (норма 7-26 мм). Толщина стенки правого желудочка в диастолу – 6 мм (норма 2-4 мм). Створки трикуспидального клапана не изменены. Трикуспидальная недостотаточность I степени.

*Заключение*: Эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражение митрального клапана, регургитация III ст. Эхо-признаки легочной гипертензии II степени. Трикуспидальная недостотаточность I степени.

Чреспищеводная эхокардиография

Ход исследования: интубация пищевода без затруднений. Больной перенес исследование удовлетворительно. Общая продолжительность исследования 15 минут.

Основные находки:На створках митрального клапана лоцированы две подвижные вегетации, размером до 8 мм. Дилатация полости левого желудочка. Митральная регургитация III ст. Фракция выброса левого желудочка снижена по Simpson 39% (норма более 50%). Эхо-признаки легочной гипертензии II степени: систолическое давление в легочной артерии 49 мм рт. ст (норма до 30 мм.рт. ст.).

В остальном без особенностей:тромбов в полостях сердца нет, внутрисердечного сброса крови не выявлено.

*Заключение*: эхо-признаки инфекционного эндокардита с поражением митрального клапана. Митральная регургитация III ст. Эхо-признаки легочной гипертензии II степени.

Биопсия миокарда

Признаков воспаления не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Трехкратное микробиологическое исследование венозной крови

При бактериологическом исследовании крови выявлен Enterococcus faecalis х108 с высоким уровенем аминогликозидной устойчивости.

Коагулограмма

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый, прозрачность +, удельный вес 1025 (норма 1012-1024), белок ++ (норма до 0,033г/л), pH кислая, эпителий 1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения (норма 0-3 в поле зрения), бактерии не выялены.

Биохимический анализ крови

Вторичный инфекционный эндокардит