Терапия - кейс 143 — задача № 143
Женщина 78 лет вызвала участкового врача-терапевта на дом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 78 лет вызвала участкового врача-терапевта на дом.
Жалобы
На повышение артериального давления до 220/110 мм рт.ст., сопровождающееся головной болью, слабостью, головокружением.
Анамнез заболевания
Повышение артериального давления беспокоит в течение последних 30 лет. При обследовании был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь, 4 года назад перенесла транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Проводимая антигипертензивная терапия с положительным эффектом, однако неоднократно, сразу после стабилизации АД пациентка прекращала прием лекарственных препаратов, что приводило к повышению АД и госпитализациям в стационар. В качестве антигипертензивной терапии последние 2 месяца пациентка самостоятельно принимала различные растительные настойки. Уровень АД в течение последних 2 недель 170-200/100 мм рт.ст., сегодня появилась сильная головная боль, выраженная слабость, головокружение, при измерении АД цифры составили 220/110 мм рт.ст., что послужило причиной вызова врача на дом.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• В настоящее время не работает, около 40 лет работала няней в детском саду.
• Перенесённые заболевания, операции: детские инфекции, Наследственность: у матери – артериальная гипертензия, умерла от инсульта в возрасте 70 лет., у отца - гипертоническая болезнь, умер в результате несчастного случая.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое, рост 1,60 м, вес 102кг, индекс массы тела 39.8кг/м2. Кожные покровы нормальной окраски, отмечается гиперемия кожи лица, видимые слизистые розового цвета. При аускультации сердца тоны приглушены, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. При аускультации легких дыхание везикулярное, проводится равномерно. Хрипы не выслушиваются. Пульс 89 уд/мин, ритмичный, ЧСС 89 уд/мин, АД – 180/90 мм рт.ст. Живот при осмотре увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Физиологические отправления в норме (со слов).
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| === | Наименование | Результат | Единица измерения |
| Норма | WBC | 8,1 | 109/л |
| 4 -11 | RBC | 5,2 | 1012/л |
| 3,8-6,1 | HGB | 137 | г/л |
| 120-160 | HCT | 37 | % |
| 35-52 | MCV | 84 | FL |
| 80-99 | MCH | 28 | Нг |
| 27-38 | MCHC | 322 | г/л |
| 300-380 | PLT | 349 | 109/л |
| 150-450 | Цветовой показатель | 0,71 | - |
| Нейтрофилы | 4,7 | 109/л | |
| 1.5-7.0 | Лимфоциты | 2,2 | 109/л |
| 1.0-3.7 | Моноциты | 0,5 | 109/л |
| 0-0.7 | Эозинофилы | 0,1 | 109/л |
| 0-0.4 | Базофилы | 0,2 | 109/л |
| 0-0.1 | RDW | 16 | % |
| 10,5-18 | MPV | 11,4 | - |
| СОЭ | 12 | мм/час | |
| 1-20 | === |
Определение уровня глюкозы крови
Глюкоза крови натощак – 9,5 ммоль/л
Исследование липидного профиля
| === | Наименование | Результат | Единица измерения |
| норма | ЛПНП | 5,7 | ммоль/л |
| Меньше 2,6 | Холестерин | 9 | ммоль/л |
| 3,2-5,6 | Триглицериды | 1,2 | ммоль/л |
| 0,41-1,17 | === |
Оценка уровня креатинина крови и расчет СКФ
Креатинин крови – 110 мкмоль/л,
СКФ по формуле CKDEPI= 41мл/мин/1,73м2
Определение уровня кортизола в слюне, собранной в 23.00
Уровень кортизола в слюне, собранной в 23.00 – 7,1 нмоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Трансторакальная ЭхоКГ
*Заключение:* аорта не расширена. Створки аортального клапана уплотнены. Незначительная аортальная регургитация. Дилатации полостей сердца не выявлено. Гипертрофия стенок левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки 12 мм, задней стенки ЛЖ 13 мм, масса миокарда ЛЖ - 178). Незначительная митральная регургитация, незначительная трикуспидальная регургитация, незначительная легочная регургитация. Признаков легочной гипертензии не выявлено (систолическое давление макс. в легочной артерии 26 мм рт.ст.). Сократительная функция миокарда левого желудочка (ЛЖ) не нарушена – ФВ ЛЖ 60 %. Зоны нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлены. Диастолическая функция ЛЖ нарушена: снижение релаксации.
УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
*Заключение:* уплотнение комплекса интима-медиа. Деформация брахио-цефальных артерий (БЦА). Гетерогенные кальцинированные атеросклеротические бляшки в каротидных бифуркациях с переходом во внутреннюю сонную артерию. Стенозы: справа -30 %, слева – 35 %. Стенозы гемодинамически незначимы.
Результаты дополнительного метода обследования
Уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)
HbA1c - 8,9% (N ≤ 6,0% (≤42 ммоль/моль)).
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск 4 (очень высокий)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; оценка уровня креатинина крови и расчет СКФ; исследование липидного профиля; определение уровня глюкозы крови
- клинический анализ крови
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, исследование уровня лейкоцитов и тромбоцитов в крови).
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - оценка уровня креатинина крови и расчет СКФ
Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2 по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI) [79] в специальных калькуляторах.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - исследование липидного профиля
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня холестерина в крови (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - определение уровня глюкозы крови
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: трансторакальная эхокардиография; ЭКГ в 12 отведениях; УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
- трансторакальная эхокардиография
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления ГЛЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - ЭКГ в 12 отведениях
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1) - УЗ дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий
Пациентам с АГ в сочетании с ЦВБ, а также мужчинам старше 40 лет, женщинам старше 50 лет и пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском рекомендуется дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий для выявления атеросклеротических бляшек/стенозов внутренних сонных артерий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)
- уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5% (≥48 ммоль/моль).
Диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови. HbA1c ≥6,5% может помочь дифференцировать пациентов с ранее недиагностированным СД от пациентов с транзиторной (стрессовой) гипергликемией.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III; 3; 4 (очень высокий)
- III; 3; 4 (очень высокий)
Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА, ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования). Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%). Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ. Заболевание периферических артерий. Фибрилляция предсердий. Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ).
АГ 3-й степени: САД >180 мм рт. ст.и/или ДАД >110 мм рт. ст.
Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов ССР, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний: Стадия III, АГ 3-й степени – риск очень высокий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 тип, дислипидемия, ХБП С3б
- ожирение 3 степени, сахарный диабет 2 тип, дислипидемия, ХБП С3б
Принципы формулировки диагноза при АГ: при формулировании диагноза максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП.
Индекс массы тела 39.8 кг/м2 соответствует 3 степени ожирения.
глюкоза крови натощак – 10,5 ммоль/л, HbA1c - 8,9% - указывают на сахарнгый диабет.
Критерии дислипидемии (при наличии 2 и более показателей): ХС ≥5,2 ммоль/л; ТГ ≥1,7 (для детей старше 10 лет) ммоль/л; ЛПНП ≥3,0 ммоль/л.
СКФ 41мл/мин/1,73м2 – соответствует ХБП 3б.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Болезни жировой ткани / под общ. ред. Дедова И. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 224 с.
(1)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Болезни жировой ткани / под общ. ред. Дедова И. И. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 224 с.
(1)
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: исключить рафинированные углеводы и ограничить употребление соли
- исключить рафинированные углеводы и ограничить употребление соли
Основные принципы построения диеты при сахарном диабете типа 2: рекомендуется количество углеводов, составляющее 50-55% от общей калорийности рациона с полным исключением быстровсасываемых (рафинированных) углеводов.
Всем пациентам с АГ для улучшения контроля заболевания рекомендуется ограничение употребления соли до <5 г в сутки.
Методические руководства Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стандарты лечебного питания, 2017 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 130; 140
- 130; 140
Пациентам 65-79 лет без старческой астении, получающим антигипертензивную терапию, вне зависимости от уровня СС риска и наличия ССЗ рекомендуется снижать САД первично до целевых значений <140 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
(2)
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 70-79
- 70-79
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8,0
- 8,0
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, функциональной зависимости, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) и риска тяжелой гипогликемии.
Для данной пациентки адекватным является целевой уровень HbA1c менее 8.0%.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов
- ингибитора АПФ с блокатором кальциевых каналов
Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: метформина
- метформина
У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий.
Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата. В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1,4
- 1,4
Целевые уровни показателей липидного обмена: у пациентов очень высокого риска (Пациенты с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями или Пациенты с поражением других органов-мишеней или Пациенты с 3 и более основными факторами сердечно- сосудистого риска) ХЛНП ммоль/л <1,4.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)