Терапия - кейс 82 — задача № 82

Больной, 52 года, обратился в поликлинику.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной, 52 года, обратился в поликлинику.

Жалобы

• изжога;
• упорная тошнота и обильная кислая рвота съеденной накануне пищей, приносящая облегчение;
• отрыжка с запахом «тухлых яиц», ощущение переполнения желудка;
• общая слабость;
• снижение веса на 5 кг за последние два месяца.

Анамнез заболевания

В возрасте 30 лет у больного впервые диагностирована язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. В 40-летнем возрасте оперирован по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Последние годы к врачам не обращался, не обследовался, самостоятельно принимал соду и омепразол в связи с участившейся изжогой. Последние два месяца появилась тошнота и тяжесть в эпигастральной области, стал вызывать рвоту для облегчения самочувствия. Заметил, что потерял в весе, начали беспокоить слабость, повышенная утомляемость.

Анамнез жизни

* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Вредные привычки: курит до 20 сигарет пачки в день, алкоголь употребляет систематически, особенно после смерти жены год назад.
* Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия в возрасте 36 лет.
* Наследственность: у деда, отца и старшего брата язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
* Аллергологический анамнез: аллергическая реакция на пенициллин по типу крапивницы.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Вес 65 кг, рост 170 см. ИМТ – 20 кг/м₂. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. ЧДД 16 в мин.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 74 уд. в мин. АД 130/70 мм рт.ст. При осмотре живота в вертикальном положении брюшная стенка выбухает. При пальпации живот мягкий, чувствительный в эпигастрии. Справа от средней линии живота, в подложечной области определяется «поздний шум плеска» (положительный симптом Василенко). Печень перкуторно находится по краю реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Стул нерегулярный, запоры до 2-3 дней.