Гастроэнтерология - кейс 297 — задача № 297

Правильный ответ: Хронический панкреатит

• Хронический панкреатит

  Диагноз хронического панкреатита устанавливается на основании:
  
  анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление хронического панкреатита прежде)
  
  физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции поджелудочной железы)
  
  В анамнезе длительное (18 лет) злоупотребление алкоголем. Алкоголь наиболее распространенный фактор риска развития панкреатита. На возможное наличие у больного хронического панкреатита указывает локализация боли и ее характерная иррадиация. Рвота не приносит облегчения, что также является одним из признаков панкреатита. Частый неоформленный стул, содержащий большое количество нейтрального жира (стул с жирным блеском, с неприятным запахом, плохо смывается с унитаза), обусловлен внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. При осмотре выявлены характерные для панкреатита симптомы Грота, положительный симптом Мейо-Робсона и Георгиевского-Мюсси слева. Больной курит по пачке сигарет в день, в течение 19 лет. Доказано, что курение является независимым фактором риска развития хронического панкреатита.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)
  
  (5)

Правильный ответ: болевым

• болевым

  Ведущей является жалоба на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, больше слева, усиливающиеся через 20-30 мин после приема пищи и алкоголя, с иррадиацией в спину, часто принимающих характер опоясывающих.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внешнесекреторной панкреатической недостаточности

• внешнесекреторной панкреатической недостаточности

  Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30–52% пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной недостаточности.
  Частый стул до 2-4 раз в день, кашицеобразный, с жирным блеском, зловонный, плохо смывается со стенок унитаза, говорит о большом содержании нейтрального жира, в следствии недостаточной выработки панкреатической липазы. Больной за 1 месяц потерял 3 кг массы тела.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

• внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

  Вследствие недостаточной выработки ферментов, нарушено переваривание жиров, белков и углеводов. В большей степени снижается выработка липолитических ферментов, что вызывает стеаторею и повышенную частоту стула.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повреждение паренхимы поджелудочной железы

• повреждение паренхимы поджелудочной железы

  Экзогенная панкреатическая недостаточность возникает в том случае, если количества панкреатических ферментов, секретируемых в просвет ДПК в ответ на прием пищи, недостаточно для поддержания нормальных процессов пищеварения. Существует несколько основных механизмов, приводящих к уменьшению количества панкреатических ферментов:
  
  недостаточная способность поджелудочной железы синтезировать ферменты вследствие разрушения или повреждения ее паренхимы;
  
  нарушение стимуляции секреции панкреатических ферментов;
  
  асинхронное поступление панкреатических ферментов и химуса в тонкую кишку;
  
  нарушение экскреции панкреатических ферментов в просвет ДПК вследствие обструкции панкреатического протока.
  
  Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению экзокринной недостаточности поджелудочной железы, 2018 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: злоупотребление алкоголем

• злоупотребление алкоголем

  Алкоголь является причиной ХП в 60-70% случаев. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет, составляет примерно 60-80 мл/сутки.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: курение

• курение

  Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования хронического панкреатита. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе хронического панкреатита может быть даже более существенным, нежели чем алкоголя.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: формирование псевдокист

• формирование псевдокист

  Псевдокисты формируются на месте некроза ткани, разрушения протоков поджелудочной железы и последующего скопления секрета. У пациентов с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии кисты встречаются в 70-78% случаев.
  
  Приблизительно у 1/3 пациентов с хроническим панкреатитом встречаются псевдокисты поджелудочной железы. Они могут быть самых разных размеров, чаще бессимптомными, или провоцировать клиническую картину компрессии соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при хроническом панкреатите возникает реже, чем при остром панкреатите; у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистенция без клинических проявлений – в 23%.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: компьютерную томографию

• компьютерную томографию

  Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (с обязательным выполнением нативной, артериальной, венозной, отсроченной фаз исследования) является методом выбора в диагностике ХП и рекомендуется всем пациентам с целью выявления специфических изменений ПЖ, в том числе панкреонекроза.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: панкреатической эластазы - 1

• панкреатической эластазы - 1

  Для диагностики экзокринной панкреатической недостаточности в клинической практике у пациентов с ХП рекомендуется определение активности панкреатической эластазы-1 в кале.
  Определение активности эластазы-1 в кале рекомендуется использовать для диагностики ХП при неопределенных результатах методов визуализации, когда экзокринная панкреатическая недостаточность будет служить косвенным признаком ХП.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: ферментных препаратов

• ферментных препаратов

  Назначение заместительной терапии ферментными препаратами рекомендуется пациентам с хроническим панкреатитом и внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, поскольку они улучшают переваривание и всасывание жиров.
  
  При наличии клинически выраженной стеатореи (неоформленный, зловонный с жирным блеском стул), признаков нутритивной недостаточности (потеря массы тела) показано назначение ферментных препаратов.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: парацетамол

• парацетамол

  Пациентам с интенсивным болевым синдромом при хроническом панкреатите рекомендуется периодическое или курсовое назначение анальгетиков (напр. парацетамол 1000 мг × 3 р/день), или нестероидных противовоспалительных препаратов. Длительность постоянной терапии парацетамолом – не более 3-х месяцев с контролем состояния больного, биохимических показателей крови.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хронический панкреатит, 2020 г.
  
  (1)